院字〔2024〕73号

    关于修订《三〇二医院规章制度管理办法》的通知

    各部门、各科室：

    《三〇二医院规章制度管理办法》已修订完成，经医院二〇二四年十一届二十八次党委会审议通过，制度编号为：YB-A4-2024-V2.0。现发布给你们，请严格遵照执行。原《关于发布<三0二医院规章制度管理办法（试行）>的通知》（院字〔2022〕45号）废止。

    中国贵航集团三0二医院2024年8月28日

    三。二医院规章制度管理办法

    YB-A4-2024-V2.0

    目录

    第一章总则

    第一条为规范中国贵航集团三0二医院（以下简称：医院）规章制度管理工作，完善医院规章制度体系，提高医院整体服务水平与服务能力,保障医院各项工作有序进行,根据《通用技术集团医疗健康有限公司规章制度管理办法（试行）》（通医字〔2020〕21号）和《通用技术集团医疗健康有限公司规章制度编写规范（试行）》（通医字〔2020〕22号）及卫生健康行政部门相关规章制度等文件要求，结合医院实际，特制定本办法。

    第二条本办法所称的规章制度是指按照规定程序发布的，对医院管理活动和职工行为具有长期普遍约束力的规范性文件。

    第三条医院规章制度管理应遵循以下原则：

    （一）合法合规性。贯彻国家相关法律法规，符合上级单位规范性文件要求，保证医院管理合法合规；

    （二）服务性。以行业性质、医疗体制和业务特点为依托，服务于医院的宗旨、愿景、使命、目标、战略规划和管理模式；

    （三）务实性。从服务人民、服务医院出发，认真调查研究，实事求是，解决实际问题，务实高效地为医院发展服务；

    （四）强制性。规章制度对医院管理活动和职工行为具有普遍效力，适用范围内的使用者应严格遵照执行，形成遵章守制的规章制度管理文化。

    第四条规章制度的种类分为规定、制度、办法、实施细则、规程、规则、规范等。

    第五条本办法对规章制度的制定、修订、废止、审批、实施和改进进行规范。

    第六条本办法适用于医院各部门、科室的规章制度管理。

    第二章规章制度体系

    第七条医院规章制度体系按照职责范围，由党群类规章制度、行政管理类规章制度、业务类规章制度（含医疗医技制度、护理制度、院感制度）和后勤类规章制度组成；按照管理层级，由院级规章制度、部门级规章制度和班组级规章制度组成。

    第八条院级规章制度由医院制定,具体起草工作根据职责分工由相应职能部门负责。院级规章制度对与医院日常运行相关的党务、行政、业务、后勤等事项作出规定。

    第九条部门级规章制度由各部门、科室制定，用于规范部门、科室管理和业务活动，其管理内容、权限与流程设置应与院级规章制度衔接并保持协调。

    第十条班组级规章制度由相应职能部门指导所辖班组制定，用于规范班组管理和业务活动，其管理内容、权限与流程设置应与院级和部门级规章制度衔接并保持协调。

    第三章规章制度管理体系与职责

    第十一条医院规章制度归口管理部门为党委办公室、院办公室（以下简称：党办、院办），其主要职责如下：

    （一）负责组织实施医院规章制度体系建设，牵头建立、完善、持续优化医院制度体系；

    （二）组织制定或修订医院规章制度管理办法；

    （三）组织或参与重要规章制度的立项、起草、验收等，协调跨部门重要规章制度的制定工作；

    （四）负责审核规章制度是否符合医院规章制度管理办法要求及格式规范，同时确保不同部门对同一事项的规定不冲突；

    （五）负责牵头组织检查、督促各项规章制度学习、宣传和贯彻执行，提出整改意见，跟踪整改成效；

    （六）负责所辖范围规章制度的清理、汇编等日常管理；

    （七）指导各部门的规章制度体系建设工作，督促各部门定期梳理其制度体系；

    （八）承办与医院规章制度体系建设相关的其他工作。

    第十二条各职能部门和临床医技科室是医院规章制度立、改、行、废的承办部门，其主要职责如下：

    （一）结合本部门运行和管理需要，建立健全部门级及所辖班组级规章制度体系；

    （二）提出所辖范围规章制度制定、修订和废止计划；

    （三）负责所辖范围规章制度的起草、报审等相关工作；

    （四）建立本部门、本班组规章制度台账，并持续完善修订，适时进行清理；

    （五）总结评估本部门、本班组制定的规章制度执行效果，并对执行情况进行督查，提出整改措施，跟踪整改成效；

    （六）牵头或参与跨部门、跨科室、跨班组规章制度的制定；

    （七）承办职责范围内规章制度管理相关的其他工作。第十三条法律事务管理部门是医院规章制度的法律审

    核部门，其主要职责为：

    （一）负责审核院领导及部门负责人认为有必要进行法律审核的规章制度；

    （二）对各部门规章制度执行情况进行再监督；

    （三）承办与规章制度管理有关的其他法务工作。

    第四章制（修）订和发布程序

    第十四条原则上每3年，党办、院办会同各职能部门对医院规章制度体系进行全面回顾、完善、补充、清理，制定工作计划或方案，经院长办公会、党委会同意后组织实施，

    并及时更新医院汇编制度。

    第十五条各职能部门根据工作需要，经分管院领导同意后，可对所辖范围的规章制度进行适时调整、修订、补充、

    新建、清理。具体步骤如下：

    （一）由制度承办部门提出本部门（科室）的制度立改废计划，经分管院领导同意后实施；

    （二）承办部门征求意见；

    （三）承办部门起草并报审规章制度；

    （四）法律事务管理部门对院领导及承办部门负责人认为有必要进行法律审核的制度进行法律审查，分管院领导对规章制度进行体系性、规范性审查；

    （五）承办部门对制度修改完善后，按相应程序提交审批；

    （六）按制度所属级别发布、执行。

    第十六条各部门（科室）制度立改废计划（见附件1）原则上在每年3月或更新制度汇编时提出，经分管院领导同

    意后，由制度承办部门上报院长办公会、党委会审议决定。以下情况不受制度该计划限制，应及时修订或制订。

    （一）因国家法律法规、上级部门制度、医院内外部发展环境、国家政策等发生重大变化，导致制度内容不合实际；

    （二）因医院管理体制及机构改革、职能职责调整，导致制度承办部门发生变化、部门名称发生变更，制度内容与现行管理模式、管理职能职责分配不相适应；

    （三）上年度制（修）订计划中未完成的制度；

    （四）其他需要及时制（修）订的情况。

    第十七条对因情况变化已列入计划而无制定必要的，或制定条件尚不成熟的，或因工作急需制定而未列入计划的，

    由该制度的承办部门向党办或院办备案。

    第十八条规章制度起草由承担该项职责的部门负责；与多个部门有关的规章制度，由主办部门负责组成联合起草小组起草，以报送制度制（修）订计划的部门为牵头部门，其他部门为协助部门。

    第十九条负责起草制度的承办部门应认真调查研究，总结实践经验，广泛听取意见。对于涉及管理和服务各部门、科室的制度，应充分征求其他部门、科室的意见；对于涉及职工群众切身利益的制度，应充分征求职工代表的意见。

    听取意见可采用口头、书面、座谈会等形式。

    第二十条制度承办部门完成的院级规章制度草案，须报分管院领导和法律事务管理部门进行预审（见附件2），预审通过后提交上院长办公会、党委会审议。分管院领导从制度管理、体系性、规范性等角度提出预审意见；需法律审查的，法律事务管理部门从制度合规性、合法性等角度提出预审意见。

    第二十一条制度承办部门根据预审意见修改完善规章制度草案，形成讨论稿后按相应程序提交审议。

    院级规章制度一般由院长办公会、党委会审批，部门级规章制度由分管领导审批，班组级规章制度由部门负责人审批。

    如果属于规范“三重一大”范围内的审批事项的制度，则该制度按照医院三重一大要求，由相应决策机构决策。

    如果涉及薪酬福利政策、年金、补充医疗保险、劳动安全卫生及其他涉及职工切身利益的，须按照相关规定，经职工大会或者职工代表大会审议。

    第二十二条规章制度应公开发布，但涉及秘密事项的规章制度应按照有关保密规定办理。

    第二十三条制度经审批通过后，承办部门凭审批表（见附件3），交由院办按《三。二医院公文管理规定》发布。承办部门负责人应确保发布制度的文稿一致性，避免上会决策与发布之间不一致。若因文稿严重不一致造成不良影响，则由承办部门负责人承担相应责任。

    第二十四条院级规章制度经医院决策层审批后，以医院名义发布；涉及党的建设、思想政治工作、文化建设、纪检监察、干部与领导班子管理等的规章制度，以医院党委名义发布。

    第二十五条承办部门应每年建立本部门制度台账，以便于纳入未来制度修订计划。制度的修订，由原制订部门执行，应使用制度发布流程。修订审批流程与制订审批流程一致。

    第五章实施和改进

    第二十六条制度一经发布，各部门、科室应积极宣传，组织学习，严格贯彻执行。有全局性的重要新制度，制度承办部门应及时组织制度的培训，并负责宣贯。

    第二十七条制度承办部门应动态掌握各项制度运行情况，及时发现制度执行过程中出现的问题或不足，对制度进行持续修订和完善。

    第二十八条医院各部门、科室及全体职工如发现发布的制度之间有冲突、漏洞或与工作实际不符，均可向制度承办部门提出合理化建议。承办部门核实后，应分析紧迫性，立行立改或者纳入修订计划，尽早修订。

    第二十九条纪检审计管理部门应定期或不定期监督检查制度的贯彻执行情况，就所发现问题提出针对性、可操作性的修订和执行建议。对严重违反制度、造成不良影响的行为，按医院相关规定提出影响其部门和个人考核的建议。相应的，对于制度承办部门疏于监督的行为，按医院相关规定提出影响其部门和个人考核的建议。

    第六章废止

    第三十条制度的废止，由制度承办部门发起。

    第三十一条在制定新制度或修订旧制度时，若需要废止已有制度，需在附则或有关条款中注明旧的规章制度废止。

    第三十二条若某制度已不再适用，需废止，但不需要发布新制度或修订相关制度，则应单独发起废止程序，使用制

    度废止审批表（见附件4），由制度的原制订部门发起，并由相关部门出具意见，报分管院领导批准。

    第三十三条承办部门原则上每年3月定期梳理本部门（科室）制度，并将梳理情况向分管院领导汇报，避免僵尸制度存在。

    第七章规章制度格式规范

    第三十四条规章制度名称应准确、简洁地反映制度类别和主要内容。一般称为“规定”“制度”“办法”“实施细则”“规程”“规则”“规范”等。

    第三十五条制度尚需进一步探索、磨合，并根据实施情况作出调整修改的，其名称中应有“暂行”或“试行”字样，多次修订的规章制度也可在名称中以年度表示版本。暂行或试行的规章制度，原则上应在一年以内发布正式规章制度。

    第三十六条所有正式发布的规章制度均需进行编号，制度编号由制度承办部门标识，由制度归口管理部门统一审核确定后发布。制度编号由部门标识、分级序号、年份、版本号组成，其中同一制度进行修订时部门标识和分级序号不变，为保障制度汇编目录的统一性与稳定性，制度汇编文件中目录编号即采用该编号（部门标识-分级序号）。

    部门标识为“部门首字母缩写”（见附件5）。分级序号为“制度级别+序号”，院级规章制度以A表示，部门级规章制度以B表示，班组级规章制度以C表示；序号按照职能部门规章制度的逻辑顺序依次排列，后续新建制度时该序号按照

    发布顺序依次往后排列。年份为该制度最新发布或修订年份。版本号为“V+数字”。当制度首次发布时，设置为V1.0；若该制度在同一年度内进行修订，则在版本号最后一位数字上加1，如某制度在首次发布年度内修订时的版本号为V1.1、V1.2、V1.3，以此类推。若该制度修订时间跨年度，则在版本号第一位数字上加1，如某制度在首次发布后的第二年进行修订，则该制度的版本号为V2.0、V2.1、V2.2、V2.3，以此类推。

    如党委办公室第三项院级规章制度于2022年首次发布，则该制度编号为“DB-A3-2022-V1.0”；于2022年进行一次修订，则该制度编号为“DB-A3-2022-V1.1”；于2023年进行两次修订，则2023年第一次修订该制度的编号为“DB-A3-2023-V2.0”、第二次修订该制度的编号为

    “DB-A3-2023-V2.1”；于2024年又进行一次修订，则该制度编号为“DB-A3-2024-V3.0”。

    第三十七条若规章制度需设置目录，应在正文的章、节中统一设置，自动抽取至节形成，不得手工录入。

    第三十八条规章制度内容一般包括：制定目的、依据、

    原则、适用范围、术语定义、具体规范、奖惩措施、修订权、解释权、生效日期等。条款较简单的规章制度也可仅写具体规范。

    若规章制度含附件，应在正文末按顺序列明附件清单，并将附件单独附于正文之后。

    第三十九条规章制度根据需要，可以分章、节、条、款、项、目。规章制度章下分节表述的，每章应当至少包括两节，每节应当至少有两条以上的条文。规章制度内容较少的，可以不分章、节，也可章下直接为条。

    第四十条章、节、条的序号用中文数字依次表述（如第一章、第一节、第一条），款不编号，项用中文数字加括号表述（如（一）），目用阿拉伯数字加半角句号编码表述（如1.）。

    内容较少、不分章节的规章制度，可仅以中文数字和阿拉伯数字依次表述，其中第一层级为中文数字（如一、），第二层级为中文数字加括号（如（一）），第三层级为阿拉伯数字（如1.），第四层级为阿拉伯数字加括号（如（1））。

    第四十一条规章制度解释权归起草部门所属，解释同规章制度具有同等效力。起草部门调整的，由承继其职能的部门解释。

    第四十二条规章制度一般自发布之日起施行，若制度实施需要留足准备工作的，可自发布之日起六个月内施行。

    第四十三条规章制度行文规则遵循医院公文相关规定，具体格式要求见附件6。

    第八章附则

    第四十四条本办法由党委办公室、院办公室负责解释。

    第四十五条本办法自2024年9月1日起实施，同时原《关于发布<三0二医院规章制度管理办法（试行）>的通知》（院字〔2022〕45号）废止。

    附件：1.三。二医院制度立改废计划表

    2.三。二医院制度预审意见表

    3.三。二医院制度制（修）订审批表

    4.三。二医院制度废止审批表

    5.部门编号列表

    6.规章制度参考格式

    附件1

    三〇二医院制度立改废计划表

    制度承办部门：填报日期：

    注：该计划表一般在年初3月或更新制度汇编时提出；此表一式两份，一份制度承办部门留存，一份交院办留存。

    附件2

    三。二医院制度预审意见表

    此表一式三份，一份起草部门留存，一份交院办留存，一份法律事务部留存（需法律审查的）。

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    附件3

    三。二医院制度制（修）订审批表

    注：1.院级规章制度一般由党委会、院长办公会审批，部门级规章制度由该部门的分管院领导审批，班组级规章制度由部门负责人审批；

    2.属于“三重一大”要求的制度由相应决策机构决策；涉及职工切身利益的制度经职工大会或者职工代表大会审议。

    3.此表一式两份，一份起草部门留存，一份交院办留存。

    附件4

    三。二医院制度废止审批表

    注：1.该审批表为某制度需单独发起废止时使用，院级规章制度废止由分管院领导审批，部门级

    规章制度废止由分管院领导审批，班组级规章制度废止由职能部门负责人审批；2.此表一式两份，一份起草部门留存，一份交院办留存。

    附件5

    部门编号列表

    注：为便于统一管理，各临床、医技科室相关制度编号编制在医务处，如急诊科、输血科、药剂科等涉及的院级规章制度，编制为“YW-AXX（序号）-年份-版本号”，部门级规章制度则编制为“YW-BXX（序号）-年份-版本号”。

    附件6

    规章制度参考格式