十八项核心制度

1.首诊负责制

    一、目的

    保证诊疗工作及时性、连续性、有效性、安全性，提高医疗质量。

    二、适用范围

    适用于医院所有临床、医技科室。

    三、定义

    指患者的首位接诊医师（首诊医师）在一次就诊过程结束前或由其他医师接诊前，负责该患者全程诊疗管理的制度。

    四、基本要求 

    1.明确患者在诊疗过程中不同阶段的责任主体。 

    2.保障患者诊疗过程中诊疗服务的连续性。 

    3.首诊医师应当作好医疗记录，保障医疗行为可追溯。 

    4.非本医疗机构诊疗科目范围内疾病，应告知患者或其法定代理人，并建议患者前往相应医疗机构就诊。

    五、细则

    （一）管理要求

    1.首诊医师不得以任何理由拒绝诊治就诊者。

    2.首诊医师在处理患者，特别是急、危、重患者时，有组织相关人员会诊、请示医疗总值班后决定患者收住科室，任何科室、任何个人不得以任何理由推诿或拒绝。

    3.首诊医师下班前，应与接班医师交接，把患者的病情及需注意的事项交待清楚，并认真做好交接班记录。

    4.遇复杂情况，处理较困难时，立即向上级医师或科主任报告，同时视具体情况必要时向门诊部、医务处或行政总值班员报告。

    （二）内容

    1.接诊：分诊护士按医疗分诊原则，认真、合理做好分、预诊，安排患者到相应科室首诊，必要时及时通知有关科室医师作好诊治和抢救准备。首诊医师须及时对患者进行病史采集、查体和安排必要的检查，进行病情评估，做出初步诊断与处理，并认真书写相关医疗文书，完成门诊病历。

    2.诊断明确的患者：按照诊疗常规进行治疗。

    3.诊断尚不明确的患者：对诊断不明的病例，门（急）诊首诊医师综合各科会诊意见，请示医疗总值班后决定收治科室，相关科室不得拒收。

    4.诊断为非本科疾病患者：与患者沟通，转诊至相应科室就诊。专科患者原则上应专科专治，由相关专科医师接诊。患者因特殊原因到其他科就诊的，首诊医师不得擅自更改分诊科别，应进行必要的检查、抢救或处置，做好记录，并请相关科室会诊，收入相关科室。若病情复杂，涉及多科疾病或病情危重，须报告上级医师或科室负责人协助处理或组织会诊。必要时申请全院多学科会诊，具体参见《会诊制度》中“院内多学科会诊流程”。

    5.涉及多学科疾病的患者：患多种疾病的患者，按本次就诊主要目的及主要疾病，决定收治科室。复合伤、多发伤患者，按复合伤、多发伤处理原则进行处置。需多科协作进行抢救治疗的患者，按第（4）条收治，其他相关科室应通力配合抢救工作，各科均不得以任何借口推诿。

    6.转诊患者：按照《转院、转诊制度》转诊。

    7.交接：对危重、体弱、残疾的患者，若需要进一步检查、转科或转院治疗，首诊医师应与有关科室联系并亲自或安排其他医务人员做好患者的护送及交接手续。

    8.因故收入其他科患者时，应先行处置，完成病历记录，并通知相应科室会诊，根据会诊情况决定是否转科治疗，严禁将患者送回急诊科。

    9.危重患者检查、转科、住院，均需有医护人员陪同。

    10.患者或家属自动要求转院、离院的，首诊医师应详细交代病情，充分告知医疗风险，书写记录并由患方签字确认。

    11.凡在接诊、诊治、抢救患者或转院过程中未执行上述规定，或推诿患者的，要追究首诊医师、当事人和科室的责任。

    六、监管

    1.科室应严格落实首诊负责制度，科室质量与安全管理小组应定期针对本制度执行情况进行自查、整改。

    2.医务处定期负责对全院医师落实首诊负责制情况进行医疗质量检查，检查结果纳入医疗质量绩效考核。

　　　 2.三级查房制度

    一、目的

    确保各级临床医师履行职责，有效提升低年资医师经验和技术能力的不足，保证医疗质量，体现上级医师在科研教学等方面的指导作用，提升诊疗水平。

    二、适用范围

    适用于医院所有临床、医技科室。

    三、定义

    指患者住院期间，由不同级别的医师以查房的形式实施患者评估、制定与调整诊疗方案、观察诊疗效果等医疗活动的制度。

    四、基本要求 

    1.实行科主任领导下的三个不同级别的医师查房制度。三个不同级别的医师可以包括但不限于主任医师或副主任医师-主治医师-住院医师。

    2.遵循下级医师服从上级医师，所有医师服从科主任的工作原则。

    3.医务处、科室应明确各级医师的医疗决策、实施权限、查房周期。

    4.医师查房行为应规范，尊重患者、注意仪表、保护隐私、加强沟通、规范流程。

    5.开展护理、药师查房的可参照上述规定执行。 

    五、细则

    1.三级查房指住院医师、主治医师、副主任（主任）医师分别按各级医师查房目的、内容及时限要求进行查房。

    2.查房规范：各级医师查房必须规范查房流程，仪表端庄、尊重患者、保护患者隐私、耐心沟通。各级医师查房必须携带所查患者的病历、听诊器及必要的专科检查工具。主查医师应站在患者的右边，汇报病史者站在患者左边。查房时，保持病室安静，不允许会客，不接私人电话。上级医师查房前，主管医师要对所查患者的资料进行充分准备，汇报病史时尽可能全面、准确。主查医师应注重解决临床实际问题，明确提出诊断治疗方案，并结合相关基础理论知识和新进展进行分析，不断提高查房质量。

    3.晨间查房：每日晨交班后，各医疗组在组长或科主任指定的具有相应资质医师的带领下分组进行查房，该组医师、进修医师、实习生必须参加。重点对新入院患者进行问诊、查体和安排相应辅助检查，提出初步诊断意见，安排诊治计划；了解已入院患者的病情变化，检查诊治计划完成情况，补充或修改诊治方案，解决诊断治疗中的实际问题，特别对疑难、危重病例重点检查。查房时间应控制在两小时内。如遇节假日，医疗组必须安排晨间查房。因特殊原因，主管医师不能按时查房时，应经医疗组长或科主任批准，指派同组医师代为查房，及时对患者诊疗工作进行相应安排。

    4.下级医师必须执行上级医师指示。如下级医师按规定向上级医师汇报、请示或执行上级医师的指示，其责任由上级医师负责。如下级医师不按规定向上级医师汇报、请示或不执行上级医师的指示，其责任由下级医师负责。

    5.上级医师必须对下级医师的工作进行指导、检查，对下级医师的工作做出指示，积极主动履行对下级医师的监管、指导职责。

    6.三级查房制度必须反映在查房、手术、抢救、医疗文书、值班、医疗质量管理等方面。

    7.上级医师查房时，主管患者的相关下级医师均应随同到场，做好相关查房记录。

    8.各级医师外派学习或休假时，科主任应安排其他具有相关资质医师进行查房。

    9.危重疑难患者涉及到多学科医疗专业，他科情况比较明显时，应实施多学科联合查房。查房工作由科主任向医务处提出申请，并提供病历摘要。医务处确定查房时间后安排相应的医学专家在规定的时间内进行查房。查房工作一般由科主任主持，主管医师要做好相应的准备工作并详细介绍病史，及时完成查房记录。由科主任汇总各专家查房意见后组织实施。

    10.各科教学查房随时进行，每年至少举行1次全院性教学业务大查房。

    11.在不影响护理工作的前提下，护士长可安排科室护士参加医疗组查房，同时结合实际进行教学。

    六、职责

    1.科主任、医疗组长查房：每周至少查房2次，对新入院患者，应在72小时内查房。每次查房可由各医疗组选择数名患者进行重点查房。查房内容还包括检查医护质量，重点解决疑难问题，审查新入院及危重患者的诊疗计划，决定重大手术及特殊检查治疗，抽查医嘱、病历的及时性及质量（特别是审签字）、护理情况，进行重点示教，纠正不规范操作等。护士长应随同科主任查房，注意有关医护配合及护理方面存在的问题。

    2.主治医师和履行主治医师职责的副主任医师查房：主治医师应对自己所管患者的诊治全面负责，查房指导诊断治疗；每天下班前，主管医师要再次查房，并向值班医师进行必要的交接。

    3.值班医师查房：值班医师应在接班后、夜间就寝前及次日交班前查房1次，确定诊断、治疗方案以及手术方式和进一步检查措施、了解病情变化并进行疗效评定；查房时，结合具体病例进行临床教学，应注意培养下级医师的独立思考能力。对新入院患者，于48小时内查房。疑难危急病例或特殊病例及时向科主任或副主任医师以上职称者汇报，并提出科主任或副主任医师以上职称者查房要求。

    4.总住院医师查房：住院总医师每晚应带领值班医师和实习医师进行夜查房，着重掌握危重患者、当天术后患者、急诊患者和新患者的病情及开出所有患者的临时医嘱，还可结合“三基”要求，以具体患者为例，对实习医师作必要的专题讨论、示范及考核。

    5.住院医师查房：每日至少查房2次，要随时密切观察病情变化，及时进行处理，如有困难，及时请示上级医师；上级医师接到请示后，应立即前往查房，对病情不稳定、危重患者随时查房。

    6.对危重、重大手术前后及特殊检查的患者，各级医师应随时巡视，掌握病情变化，遇有疑难问题，应及时向上级医师报告或邀请会诊。手术患者在术前和术后24小时内必须由手术者亲自查房。

    七、监管

    1.科室应严格落实三级查房制度，科室质量与安全管理小组应定期对本制度执行情况进行自查、整改。

    2.医务处定期负责对全院医师落实三级查房制度情况进行医疗质量检查，检查结果纳入医疗质量绩效考核。

    3.值班和交接班制度

    一、目的

    规范医务人员值班、交接班工作，明确责任，保证患者诊疗服务的完整性、连续性，确保患者安全。

    二、适用范围

    适用于医院所有科室。

    三、定义

    指医疗机构及其医务人员通过值班和交接班机制保障患者诊疗过程连续性的制度。

    四、基本要求 

    1.建立全院性医疗值班体系，包括临床、医技、护理部门以及提供诊疗支持的后勤部门，明确值班岗位职责并保证常态运行。 

    2.实行医院总值班制度，院总值班分为行政总值班和医疗总值班。 

    3.医院及科室应当明确各值班岗位职责、值班人员资质和人数。

    4.当值医务人员中必须有本院执业的医务人员，非本院执业医务人员不得单独值班。当值人员不得擅自离岗，不得从事与工作无关事项，不得饮酒上岗，休息时应当在指定的地点休息。 

    5.各级值班人员应当确保通讯畅通。 

    6.四级手术患者手术当日和急危重患者必须床旁交班。 

    7.值班期间所有的诊疗活动必须及时记入病历。 

    8.交接班内容应当专册记录，并由交班人员和接班人员共同签字确认。 

    五、细则

    （一）医师值班制度：各临床科室、药剂科、放射科（含CT室）、检验科、超声科、手术室及麻醉科等科室，均实行24小时值班制。急诊科、血液净化室实行至少两班制。各科室值班、排班工作由科主任负责，科主任应科学安排值班人员并制定值班表，值班表应当在全科公开。值班人员一经确认，无特殊情况，未经许可不准私自换班。节假日值班表于节前三天报院办公室。实行应班制的科室，其值班医师应保持24小时通讯畅通，随叫随到。

    1.资质：值班卫技人员必须具备相应资质，并且具备独立胜任本职工作的能力。未取得相关资质的卫技人员不得独立值班。临床科室二线医师由主治及以上职称者担任。对急诊手术患者，二线医师应及时查看并做出相应指示。

    2.值班医师职责：

    （1）值班医（技）师必须坚守工作岗位、履行岗位职责，因手术、急会诊等工作需要离开病区，应向其他值班医师和值班护士交代去向，并保持通讯畅通。

    （2）值班医师当天上午上班时接班，接收前一天值班医师及各级医师交办的诊治工作。值班人员不得擅自离开工作岗位，值班时应按规定巡视病房，重点掌握危重患者及新入患者的病情，如遇疑难问题，及时请示上级医师处理；负责处理病房内各项临时性医疗工作和患者的临时病情变化；对急诊入院患者及时检查，书写病历，给予必要的医疗处置；负责急会诊和危重患者的观察、抢救工作，并记入病程记录。

    （3）值班时遇重大、特殊问题及需综合协调事宜时，值班医师应及时向科主任及院总值班员汇报，并无条件地服从科主任及院总值班员的安排。

    （二）交接班制度

    1.值班医师、值班护士应按要求提前认真书写交班记录。交班记录内容应包括全病区患者动态及与医疗有关的事宜、新患者和术前术后患者的基本情况、危重患者抢救情况、值班期间在院患者病情变化及处理情况、尚待处理的医疗工作、前一天到他科会诊情况及需特别进行交接的其他情形等。危重患者白班和夜班的交接情况应及时记录，记录时间应明确至分钟；

    2.交接班规范：每日由科主任或护士长组织科室医护人员参加晨会交接班；各科于每日上午8时准时进行集体交接班，所有参加人员应衣帽整齐，精神饱满，严肃认真；科主任与护士长站主位，值班医师与值班护士站发言位，各级医师、护士分别按职称列队站立；不得迟到，不得进行任何与交接班无关的活动，不得接听与工作无关的电话。晨间工作量大的科室，应根据实际工作需要，将交接班时间适当提前；

    3.交班时使用普通话，语言流利，吐词清楚，言简意赅，使用医学术语。先由值班护士交班，再由一线值班医师交班，二线医师作补充；

    4.各科可在晨会交班时进行简单工作布置，强调医疗质量与医疗安全管理有关问题，但应控制时间，不得占用查房及晨间治疗时间。所需时间较长的学习、讨论等，均另行在科务会进行；

    5.危重、疑难患者应在床旁交接，四级手术患者手术当日和急危重患者必须床旁交班；

    6.经治医师变更时，交接医师要按照病历书写规范认真书写交、接班记录。节假日坚持晨间交班，交接医师应按照以上规定，认真做好交接班记录；

    7.医务处、护理部不定期轮流参加各科交班会，并检查评估各科执行值班和交接班制度；

    8.药房、检验、超声、医学影像等以及提供诊疗支持的后勤部门科室应根据情况设有值班人员，并努力完成在班时间内所有工作，保证临床医疗工作的顺利进行，并做好交接记录。

    六、监管

    （一）科室应严格落实值班和交接班制度，科室质量与安全管理小组应定期对本制度执行情况进行自查、整改；

    （二）医务处定期负责对全院医师落实值班和交接制度情况进行医疗质量检查，检查结果纳入医疗质量绩效考核。

    4.疑难病例讨论制度

    一、目的

    尽早明确诊断，制定最佳诊疗方案，提高医疗质量，确保医疗安全。

    二、适用范围

    适用于医院所有临床、医技科室。

    三、定义

    指为尽早明确诊断或完善诊疗方案，对诊断或治疗存在疑难问题的病例进行讨论的制度。

    四、基本要求 

    （一）我院疑难病例的范围，包括但不限于出现以下情形的患者：没有明确诊断或诊疗方案难以确定、疾病在应有明确疗效的周期内未能达到预期疗效、非计划再次住院和非计划再次手术、出现可能危及生命或造成器官功能严重损害的并发症等。

    （二）疑难病例均应由科室或医务处组织开展讨论。原则上，讨论应由科主任主持，全科人员参加，必要时邀请相关科室人员或机构外人员参加。

    （三）各科应使用医务处统一制定的疑难病例讨论记录的格式和模板；讨论内容应专册记录，主持人需审核并签字；讨论的结论应当记入病历中。

    （四）参加疑难病例讨论的成员中应当至少有两人具有主治及以上专业技术职务任职资格。

    五、细则

    （一）我院疑难病历讨论分为院级疑难病例讨论和科内疑难病历讨论。

    1.院级疑难病例讨论：包括全院或多科参加的病例讨论。由科室向医务处提出，由医务处主持，确定病例讨论的时间、地点、参加人员、讨论目的、注意事项等，并提前通知相关科室作好充分准备。

    2.科内疑难病例讨论：原则上应由科主任主持，全科人员参加。必要时邀请相关科室人员或机构外人员参加。

    （二）各科对诊断及治疗难度较大的病例，随时组织全科讨论，每月至少组织1-2次。对入院后三日未确诊的危重患者，应及时组织全科讨论，全科讨论由医疗组长向科主任提出申请；对入院后一周未确诊的患者，应及时组织相关科室讨论。

    （三）参加讨论的人员包括科内各级医师及护士长，参加人员应在讨论前查阅相关资料，并对患者进行必要的病史询问及查体。

    （四）讨论流程：讨论时由主管医师汇报病历，提出当前诊断、诊断依据、初步治疗方案和需要解决的问题；各级医务人员均要积极参与讨论；各级医师自下而上依次发表意见，实习生及低年资医师应踊跃发言；最后由主持者（或科主任）作总结性发言，形成综合处理意见。伴他科疾病需要同时讨论时，可邀请相关科室医师参加。

    （五）主管医师在《疑难病例讨论记录本》中做好每位专家的讨论记录。记录包括时间、地点、主持人及参加人员的姓名和专业技术职称、个人发言、最后结论、记录者的姓名及签名，主持人需审核并签字。

    （六）经科内讨论后，诊断治疗仍有困难的，应向医务处申请全院讨论或院级会诊。

    （七）全院大讨论应整理书面病例摘要并打印后下发参加人员，必要时可由医务处与科室共同主持。

    （八）主管医师及时将综合讨论意见详细记录在病历病程中，并如实告知患方，必要时请患方在医患沟通记录上签字认可。

    （九）各科建立疑难病例讨论记录本，指定专人负责，如实记录讨论情况，并签名。

    六、监管

    1.科室应严格落实疑难病例讨论制度，科室质量与安全管理小组应定期对本制度执行情况进行自查、整改；

    2.医务处定期负责对全院医师落实疑难病例讨论制度情况进行医疗质量检查，检查结果纳入医疗质量绩效考核。

    5.术前讨论制度

    一、目的

    保证医疗质量，降低手术风险，保障患者手术安全。

    二、适用范围

    适用于医院所有临床、医技科室。

    三、定义

    指以降低手术风险、保障手术安全为目的，在患者手术实施前，医师必须对拟实施手术的手术指征、手术方式、预期效果、手术风险和处置预案等进行讨论的制度。

    四、基本要求 

    （一）除以紧急抢救生命为目的的急诊手术外，所有住院患者手术必须实施术前讨论，术者必须参加。

    （二）临床科室应当明确本科室开展的各级手术术前讨论的范围并经医务处审定。全科讨论应当由科主任或其授权的副主任主持，必要时邀请医务处和相关科室参加。患者手术涉及多学科或存在可能影响手术的合并症，应当邀请相关科室参与讨论，或事先完成相关学科的会诊。

    （三）术前讨论完成后，方可开具手术医嘱，签署手术知情同意书。

    （四）术前讨论的结论应当记入病历。

    五、细则

    （一）术前讨论的形式

    所有在院接受手术治疗的患者都要经过术前讨论会诊。术前讨论分医疗组内讨论、全科术前讨论、院内术前讨论。

    1.医疗组内术前讨论是指患者病情稳定、手术难度不大的一、二级手术，由医疗组长主持，医疗组内所有医师参加的术前讨论；

    2.全科术前讨论（会诊）是指由医疗组长提出，由科主任或科主任委派的副主任或副主任医师及以上职称者主持。

    （1）三级以上手术必须经全科讨论；

    （2）一、二级手术可小组内讨论；

    （3）属于本科室开展的新型手术项目，或开展较少，预后难以确定的手术；

    （4）为确定病变性质的探查手术或术中可能改变术式的手术；

    （5）患者一般状态差，或涉及多个脏器疾病的手术；

    （6）确定需要外请专家的手术；

    （7）属于本科室少见病种或罕见病种的手术；

    （8）有教学、科研意义的手术；

    （9）部分特殊患者，因社会需要提请术前讨论的手术；

    （10）所有四级手术术前须进行全院多学科讨论。

    3.院内术前讨论是指需两个或两个以上学科共同参与完成手术治疗的病例，由医务处主持，召集相关学科副主任医师以上职称医师进行术前会诊，确定手术方案。

    （二）术前讨论完成的时限

    （1）组内和全科的术前讨论至少应于患者手术前1天完成；

    （2）多学科术前讨论一般应于术前完成。

    （三）术前讨论程序

    1.组内术前讨论

    （1）主管医师准备术前讨论资料，包括完善病历，将病程记录完成到讨论当日、各种辅助检查报告单已置于病历中；

    （2）主管医师汇报病例，简略报告主诉、病史、主要体征、辅助检查、组内诊断、拟采用麻醉方法和术式名称；

    （3）主治医师提出手术方案，术前准备、术中术后可能发生的并发症及处置措施；

    （4）医疗组长总结归纳，确定完整的手术方案；

    （5）主管医师将术前讨论内容综合记录于病历《术前讨论记录》中；

    （6）组内责任护士参加讨论。

    2.全科术前讨论

    （1）参加人员：科内所有医师，特殊病例请麻醉科医师参加；

    （2）主管医师准备资料及汇报病历，可采取多媒体形式汇报，做到准确、简练；需要查体的，应提前通知患方；查体时准备必要的检诊工具，手法需轻柔、准确，步骤清晰、明了；

    （3）主治医师指出本例手术的难点所在和需要解决的问题；

    （4）讨论内容包括：进一步明确诊断、手术适应症、术式、麻醉方法、术中可能遇到的困难、术后注意事项等，同时交流类似手术的经验。讨论意见由主管医师记录和整理，经上级医师审阅后同意，并记于病历《术前讨论记录》及科内的《术前讨论记录本》中；

    （5）其他组医师发表意见，副主任医师以上职称人员发言；

    （6）主任或主任委派的主持人总结发言，提出针对讨论病例的个性化手术方案；

    （7）经科内术前讨论后，如果同意实施手术，科主任在《术前讨论记录》中审批签字，科室共同承担手术风险；如果科内讨论不同意手术，科主任未在《术前讨论记录》中审批签字，但医疗组或个人擅自实施手术，出现医疗纠纷或医疗事故，由医疗组或个人承担风险。科主任因故不能参加术前讨论时，由科主任指定的副主任或副主任医师及以上职称者代理主持并签字。

    （8）夜间、节假日急诊患者需要手术时，由二线医师主持紧急术前讨论，明确手术目的、术中术后可能发生的并发症及采取的应对措施；二线医师应参与手术，必要时请医疗组长或科主任参加手术。

    （9）科室护士长、组内责任护士应参加讨论。

    3.院内术前讨论

    （1）多学科术前讨论是院内会诊的一种形式，主治科室应提前1天向医务处递交书面的《院内多学科会诊申请单》，医务处负责通知相关科室副主任医师及以上职称者参加术前讨论；

    （2）参加人员：提请讨论的科室主任主持，患者所在医疗组的所有医师、护士长、相关科室主治医师及以上医师、麻醉科主治医师以上麻醉师参与讨论。提请讨论科室的其他医疗组医师也可参加讨论；

    （3）主管医师汇报病例，主治医师补充并提出目前诊治上的难点和诊疗意见，相关科室医师就本学科情况发表意见，并明确手术前需要解决的问题及措施，以及手术后在本学科可能出现的并发症和相关解决方法。参与人员需取得基本一致的讨论意见。主管医师将各学科意见综合记载于病历《术前讨论记录》中。同时，将讨论情况详细记录于《术前讨论记录本》中，并请上级医师审阅与签字；

    （4）急诊手术涉及多个科室时，由首诊科室请相关科室会诊，必要时请示院总值班员或医务处予以协调。

    （四）患者病情交代问题

    1.术前讨论结束之后，应由本组主治医师及以上职称者向患者及家属交代病情并取得相应的知情同意及签字认可。

    2.交代病情需详细、准确、全面、真实，用词得当，将手术讨论的基本问题、相关风险、可能出现的并发症以及解决方案和替代方案向患者及家属交代，取得患者及家属的知情同意。

    3.如患者及家属对术前讨论有异议或有其他要求的，需及时向上级医师汇报，及时与患者及家属沟通解决。

    4.术前讨论记录应书写以下内容：患者姓名、性别、年龄、科别、床号、住院号、入院时间、讨论时间、入院诊断、术前诊断、手术指征、拟施手术名称、麻醉方式、手术时间、术中可能出现的各种并发症及处理措施、主刀医师、参加讨论人员、记录者等。

    六、监管

    （一）科室应严格落实术前讨论制度，科室质量与安全管理小组应定期对本制度执行情况进行自查、整改；

    （二）医务处定期负责对全院医师落实术前讨论制度情况进行医疗质量检查，检查结果纳入医疗质量绩效考核。

    6.死亡病例讨论制度

    一、目的

    规范死亡病例的讨论，及时总结经验、吸取教训，不断提高医疗技术水平。

    二、适用范围

    适用于医院所有临床科室。

    三、定义

    指为全面梳理诊疗过程、总结和积累诊疗经验、不断提升诊疗服务水平，对医疗机构内死亡病例的死亡原因、死亡诊断、诊疗过程等进行讨论的制度。

    四、基本要求 

    （一）死亡病例讨论原则上应当在患者死亡后1周内完成。尸检病例在尸检报告出具后1周内必须再次讨论；

    （二）死亡病例讨论应当在全科范围内进行，由科主任主持，必要时邀请医务处和相关科室参加；

    （三）死亡病例讨论情况应当按医院统一制定的模板进行专册记录，由主持人审核并签字。死亡病例讨论综合意见应当记入病历。

    （四）医务处、科室应对死亡病例进行汇总分析，并提出持续改进意见。

    五、细则

    （一）讨论时限

    一般情况下，死亡病例讨论应在患者死亡后1周内完成；若为尸检病例，则在尸检报告出具后1周内必须再次讨论。特殊情况（医疗纠纷、猝死病例）应及时讨论，形成初步意见，同时动员家属做尸检；凡同意尸检的，家属必须在居民死亡医学证明（推断）书上签字认可。

    （二）参加人员

    1.一般死亡病例，原则上应由科主任主持，全科人员参加，必要时邀请相关科室人员参加；

    2.疑难病例或有纠纷的死亡病例，由科主任主持，如科主任因故不在岗，可以向医务处申请由科室副主任或者医务处主持，科室所有医师和有关的医技、护士长、护理人员参加。对可能出现重大医疗差错或事故隐患以及家属对患者死因质疑的病例，讨论前应通知医务处、护理部派人参加讨论。

    （三）讨论内容

    讨论死亡原因、病理报告、死亡诊断和治疗抢救是否适当及应吸取的经验教训。对麻醉后24小时内死亡的患者，应讨论分析其死亡是否与麻醉有关。

    （四）讨论程序

    1.主管医师汇报病例，包括：入院情况、诊断及治疗方案、病情的演变、抢救经过等；

    2.主治医师、医疗组长补充入院后的诊治情况，对死亡原因进行分析；

    3.其它医师发表对死亡病例的分析意见；

    4.主持人对讨论意见进行总结。

    （五）讨论内容详细记载于《死亡病例讨论记录本》中，医疗组长或科主任及时审阅签字。死亡病历中应记录综合讨论意见。

    六、监管

    （一）科室应严格落实死亡病例讨论制度，科室质量与安全管理小组应定期对本制度执行情况进行自查、整改；

    （二）医务处定期负责对全院医师落实死亡病例讨论制度情况进行医疗质量检查，检查结果纳入医疗质量绩效考核。

    7.会诊制度

    一、目的

    解决疑难、危重及特殊患者诊断、治疗问题，做到尽早诊断，规范诊疗。

    二、适用范围

    适用于医院所有临床、医技科室。

    三、定义

    会诊是指出于诊疗需要，由本科室、本科室以外或本机构以外的医务人员协助提出诊疗意见或提供诊疗服务的行为。规范会诊行为的制度称为会诊制度。

    四、基本要求 

    （一）按会诊范围，会诊分为科内会诊、科间会诊、术中会诊、院内多科会诊和院外会诊。

    （二）按病情紧急程度，会诊分为急会诊和普通会诊。院内急会诊应当在会诊请求发出后10分钟内到位，普通会诊应当在会诊发出后24小时内完成。

    （三）按医院统一会诊单格式的要求规范填写，明确各类会诊的具体流程。

    （四）原则上，会诊请求人员应当陪同完成会诊，会诊情况应当在会诊单中记录，会诊意见的处置情况应当在病程中记录。

    （五）前往或邀请院外会诊，应当严格遵照国家及医院有关规定执行。

    五、细则

    （一）会诊范围

    1．凡遇疑难病例，院内或科内诊治困难，预后不良者；

    2．本科首诊他科患者或待查患者确诊为他科疾病者；

    3．本科患者合并他科疾病需协助治疗者；

    4．急危重患者需他科协助诊治者；

    5．患者家属要求会诊者，应予支持，如要求院外会诊，应经医务处审批；

    6．入院时间较长仍未确诊者。

    （二）会诊人员要求

    1．急会诊由住院总医师、主治及以上职称医师或值班医师承担。

    2．普通会诊由高年资住院医师、主治及以上职称医师承担。

    3．上述会诊医师若不能处理会诊问题时，应及时请上级医师到场指导会诊。

    （三）会诊时限

    1．急会诊应在接到会诊通知后10分钟内到达会诊科室，可先电话通知被邀科室，事后补填会诊申请单。

    2．普通会诊应在收到会诊单后24小时内完成。

    （四）会诊程序

    1．科内会诊

    （1）医疗组长向科主任提出会诊申请，科主任组织科内人员进行；

    （2）会诊前由经治医师准备必要的病历资料、各种辅助检查报告单、影像学资料等；

    （3）经治医师报告病史，提出会诊目的并做好记录；

    （4）参加会诊人员要提前询问病史及查体，会诊时明确提出会诊意见；

    （5）主持人综合、归纳大家意见，明确提出处理意见并组织实施；

    （6）主管医师及时将会诊意见记入病历，并告知患方会诊结果。

    2．科间会诊

    （1）需他科协助诊断治疗的病例，由经治医师提出会诊申请，住院总医师、医疗组长或主治医师以上职称医师同意，提出会诊目的，并在HIS系统中填写会诊申请单送被邀科室；

    （2）为保证科间会诊质量和响应的及时性，各科应常规安排好备邀医师。原则上，担任科间会诊的医师是住院总、主治及以上职称的医师。如患者病情需要，拟指定会诊医师的，应在会诊申请单上注明；

    （3）会诊准备工作及要求同科内会诊；

    （4）会诊时，主管医师或本医疗组主治医师负责接待会诊医师，并介绍病史；

    （5）会诊医师应明确提出会诊意见；病情复杂，不能立即提出诊疗方案的，应根据情况向本人所在科室的上级医师或科主任汇报，不得贻误患者诊疗时机；

    （6）请会诊科室及被邀科室应按病历书写相关要求，在会诊记录单上认真记录请会诊申请及会诊意见，并由主管医师将会诊意见综合后告知患方，必要时请患方签字认可；

    （7）科间急会诊由主管医师或值班医师提出，经医疗组长或住院总医师同意后，书写会诊申请单并及时电话通知被邀科室，被邀科室住院总或值班医师在接到会诊通知后需10分钟内赶到请会诊科室并进行会诊，认真查看病历并询问患者情况；主管医师、值班医师或住院总医师必须到场介绍病情并协助会诊工作的开展。会诊后及时按会诊意见进行处理并做好相应记录及告知患方会诊结果和处置措施；

    （8）严禁让住院患者以门诊挂号就诊方式到相关科室会诊；

    （9）请会诊科室应认真掌握急会诊及普通会诊标准，不得随意急会诊；被邀请科室应严格按规定时间进行会诊，不得以各种理由拖延；

    （10）疑难危重患者术前应及时请相关科室会诊。

    3．全院多科会诊

    （1）提交会诊

    经科内讨论无法确定诊治方案的病例，经科主任同意，由主管医疗组组长向医务处提交多科会诊申请。

    提交申请途径：a.填写《院内多学科会诊申请单》交至医务处；b.先致电医务处口头申请后补交申请表。

    申请提交资料：a.患者病情摘要（包括基本检查、重要检查结果，目前诊断及治疗难点），以WORD版本或PPT版式交至医务处；b.拟邀请会诊专业说明。

    为便于被邀科室熟悉患者病情，实施文献查阅、提供高效会诊意见，多科会诊邀请应在会诊前24-48小时内提交申请。对纠纷隐患的疑难病例可执行绿色通道，当日内完成提交申请及多科会诊。医务处将根据患者具体情况，选择符合执业范围要求的医师执行多科会诊。

    （2）实施会诊

    医务处组织实施多科会诊，请会诊科室负责人、医疗组长及各级医护人员、被邀会诊医师应准点到达会诊科室。科室（副）主任应高度重视多科会诊讨论，不得无故缺席，出席情况纳入当月科室绩效考核。

    主管医师简要汇报病史后，由会诊医师进行患者查体，逐一表达会诊意见。主管医师应及时记录多科会诊讨论意见，综合意见形成书面记录并书写多科会诊病程记录。

    医务处负责多科会诊的沟通、协调、监管，综合会诊意见汇总后于医务处存档。

    （3）会诊意见执行

    主管医师应第一时间向患方反馈多科会诊意见，取得患方知情同意后进行下一步诊治工作。如需转入上一级医院治疗，也在多科会诊完毕后进行。主管医师对会诊意见执行疗效评估应适时反馈医务处。

    4．术中会诊

    （1）手术中发现患者病情与术前诊断、术前讨论、术前预期情况出现较大差异或情况复杂；根据术中情况需更改手术方案；手术涉及其他科室需多科联合手术；或现任术者不能胜任该手术时，要及时申请术中急会诊；

    （2）术中急会诊应视情况邀请本科上级医师或相关科室医师参与；

    （3）被邀医师应于10分钟内到达手术地点，不得推诿或拖延；

    （4）手术医师应及时将患者术中情况及会诊意见告知患者家属或委托代理人，并请患方签字确认；

    （5）手术中详细请会诊记录及会诊记录，可于术后补记，时限要求同手术记录；

    （6）根据患者病情，组织术后讨论，总结经验教训，寻找术前评估与术中情况不符的原因。

    （五）请院外医师（专家）会诊          

    1．申请程序：各科在诊疗过程中，患者经科内或院内会诊，须邀请外院医师（专家）会诊协助诊疗时，由医疗组长向科主任或副主任医师以上职称人员提出，科主任或副主任医师以上人员作出请会诊决定后，向医务处上报请会诊申请。申请应写明会诊原因、拟邀请医院、拟邀请医师专业技术任职资格、拟会诊时间、费用等情况，并告知患方，医务处批准后向邀请医院发出书面会诊邀请函，或由科室派人到被邀请医院办理请会诊手续，商定会诊医师及会诊时间。下班时间、节假日需急会诊的，可由科室先电话向医务处汇报，科内协助与会诊医院及会诊医师联系，事后及时向医务处补报书面申请，但会诊前仍应如实告知患方；

    2．患方提出会诊的，科室应事先报医务处审核。所请医院原则上应为三甲医院，所请专家应为副主任以上职称且在专业上具备相应专长。经审核同意会诊申请的，统一按上述程序办理，不允许患方擅自请院外医师来院会诊或从事任何医疗活动；

    3．科内应及时做好会诊前的各项准备工作，如病历资料及影像学资料等。会诊医师来院后，科室应认真接待，必要时向医务处汇报。会诊由申请科室主任组织，特殊情况应及时向医务处汇报，或请医务处、业务副院长参加。主管医师应汇报病史并做好会诊记录，会诊记录应请会诊医师签字认可；

    4．科室应综合分析院外医师会诊意见与患者前阶段诊疗情况，再由科主任（或科主任指定的副主任以上医师）确定进一步诊疗方案并组织实施；

    5．请院外专家指导手术的，手术记录由本院术者书写；如由院外专家主刀手术的，术者应于术前查看患者并记录，术后书写手术记录，或由本院术者书写后，请主刀专家在手术记录上签字；

    6．有下列情形之一的，科室不得提出院外会诊申请：

    （1）会诊申请超出我院诊疗科目或我院不具备相应资质；

    （2）我院的技术力量、设备设施不能为会诊提供必要的医疗安全保障；

    （3）会诊超出被邀请医师执业范围的；

    （4）各级卫生行政部门规定的其他情形。

    （六）本院医师（专家）外出会诊

    1．本院专家应邀到外院会诊或手术的，应严格遵守国家《医师外出会诊管理暂行规定》（中华人民共和国卫生部令第42号）的有关要求，具体事宜统一由医务处安排、管理。

    2．外院拟请我院专家会诊或指导、开展手术的，应向我院医务处发出正式邀请函。医务处应在审查邀请医院资质后，根据患者病情安排相应科室医生出诊，必要时与相关科室共同商定具体应邀时间及派遣人员。应邀外出指导、开展手术或有创检查、治疗等，邀请医院、我院及会诊医师均应具有相应资质，如邀请医院不具备开设相应诊疗科目的资质及开展同类手术的基本条件，我院有权谢绝邀请。如不能接受邀请的，要及时向邀请医院说明原因。

    3．相关科室在接到医务处外出会诊的通知后，由科主任在不影响科室正常医疗工作及医疗安全的前提下，安排科室具有中级以上职称的医师外出会诊，并在医务处领取相应的外出会诊派遣函送到请会诊医院。

    4．科室或医师个人接到外院会诊邀请时，应告知邀请医院按以上程序办理，同时上报医务处。未经医务处审批，任何科室或个人不得擅自外出或安排医师外出会诊或手术，否则，视为个人违规行为，并承担由此所致的不良后果；医院一旦发现上述违规行为，将严肃处理。

    5．医师接到外出会诊任务后，应立即安排好科内工作，尽快出诊。在会诊过程中应严格执行有关卫生管理法律、法规、诊疗规范及操作常规，认真了解病情，亲自诊查患者，完成相应会诊任务及相关医疗文书，并将会诊情况通报邀请会诊的医院。医师在会诊过程中发现难以胜任会诊工作，应当及时如实告知邀请医疗机构，并终止会诊。医师在会诊过程中发现邀请医疗机构的技术力量、设备、设施条件不适宜收治该患者，或者难以保障会诊质量和安全的，应当建议将该患者转往其他具备收治条件的医疗机构诊治。如果患者拟转入我院进一步诊治，应事前通知相关科室负责人或医务处，做好相应准备。

    6．会诊医师在返回本院两个工作日内，需将外出会诊的有关情况报告科室和医务处；如重要情况，应及时报告。

    7．邀请医院应按相关收费标准，于会诊前或会诊后向我院缴纳会诊费及会诊医师交通费等相关费用；外出会诊时医师不得违反有关规定私自接受邀请医院的报酬，不得收受或索要患方的钱物，不得牟取其他不正当利益。

    8．受医院派遣外出会诊、手术的医师，由医院按相关规定给付相应报酬。

    9．医疗队外出会诊、手术的，申请审批程序执行本规定。

    六、监管

    （一）科室应严格落实会诊制度，科室质量与安全管理小组定期对本制度执行情况进行自查、整改。

    （二）医务处定期负责对全院医师落实会诊制度情况进行医疗质量检查，检查结果纳入医疗质量绩效考核。

    8.急危重患者抢救制度

    一、目的

    为切实做好急、危、重患者的抢救及后续治疗工作，提供快速、有序、有效和安全的诊疗服务；尽最大可能保证患者的生命安全，保证病情危重患者能够得到及时、有效地抢救治疗。

    二、适用范围

    适用于医院所有临床、医技科室。

    三、定义

    指为控制病情、挽救生命，对急危重患者进行抢救并对抢救流程进行规范的制度。

    四、基本要求 

    （一）我院急、危、重患者的范围，包括但不限于出现以下情形的患者：病情危重，不立即处置可能存在危及生命或出现重要脏器功能严重损害；生命体征不稳定并有恶化倾向等。

    （二）医院建立抢救资源配置与紧急调配的机制，确保各单元抢救设备和药品可用。建立绿色通道机制，确保急、危、重患者优先救治。为非本院诊疗范围内的急、危、重患者的转诊提供必要的帮助。

    （三）临床科室急、危、重患者的抢救，由现场职称和年资最高的医师主持。紧急情况下，医务人员参与或主持急危重患者的抢救，不受其执业范围限制。

    （四）抢救完成后6小时内应当将抢救记录记入病历，记录时间应精确到分钟，主持抢救的人员应当审核并签字。

    五、细则

    （一）患者出现急、危、重病情，可能危及生命时，严格执行本制度，必要时启动急救工作预案。

    （二）为保证抢救工作顺利有效进行，实行统一组织、统一调配、分工合作、分级管理的原则。

    （三）各科室应制定本专科危急重症患者的抢救规范。

    （四）出现紧急情况时，离现场最近的医护人员应立即投入抢救；主管医师或值班医师应迅速到达现场参与抢救并报告上级医师；上级医师应及时组织并指导抢救；值班期间，二线医师应及时到达现场；需要会诊讨论的，应于1小时内实施；特殊患者或需跨科协同抢救的患者应及时报请医务处、护理部（正常八小时上班时间，八小时外报院总值班），以便组织有关科室共同进行抢救工作。

    （五）重大抢救由科主任直接指导，医务处协调；突发公共卫生事件或灾害事故的医疗救治，应由医院成立专门抢救组织，指定相关专家负责。重大抢救由抢救小组集体讨论抢救方案，并由负责人作出最后决定；方案及时上报医务处及相关院领导，必要时由医院上报上级部门。

    （六）各种抢救设施、设备随时处于完好备用状态，由专人负责管理，每班交接；医护人员熟练掌握各种抢救设备的性能及使用；保障抢救药品和器材供应。抢救使用的各种药物安瓿瓶、输液空瓶袋及输血空袋要暂行保留，以便抢救后统计和查对，避免医疗差错。

    （七）参与抢救的医务人员必须全力以赴，分工明确，紧密配合，听从指挥，坚守岗位；严格执行查对制度、交接班制度等各项规章制度及操作规程。迅速完成对患者生命体征的监护，最先进入现场的医务人员，无论是医师还是护理人员，均要按相关抢救规范，视病情及时采取给氧、吸痰、测血压、建立静脉通道、人工呼吸、胸外心脏按压、配血、止血等抢救措施，就地实施抢救，待病情允许后，方可移动。抢救手术在诊断确立后立即实施。

    （八）在抢救中，各级医护人员应本着高度认真负责的精神，做到观察细致，诊断准确，处理及时，记录完整。对疑难及诊断不明患者，应及时向上级医师报告或组织会诊；

    （九）及时、准确地执行医嘱，医师下达的口头医嘱，护士应复述一遍；未能即时书写的记录及口头医嘱，应于抢救结束后6小时内据实详细补记在病历中，各项处置按实际执行时间补记医嘱，时间应精确到分钟。

    （十）急诊检验标本立即检测并及时报告结果。

    （十一）急诊抢救用血，医院应按规定积极组织血源并及时输注。

    （十二）危重患者抢救结束后，主管医师应按“抢救记录”格式，在该患者的病程记录中准确、及时、完整记录抢救患者的病情变化、抢救经过、各种用药、治疗效果以及参加抢救工作人员名单和职称。

    （十三）及时告知患者家属病情变化及预后，取得患方理解。患者家属不在场的，要及时取得联系。

    （十四）根据患者病情及时转入重症医学科或实施床旁监护。若特殊情况患方不同意的，及时在病历上如实记录并请患方签字认可；患者病情缓解，转出重症医学科时应由主治及以上职称医师批准，并告知患方。

    （十五）认真总结经验及教训，提高抢救成功率。

    （十六）对患者抢救无效死亡的，要及时向患者家属作好告知及解释和安慰工作，按相关规定指导患者近亲属签字同意或放弃尸检。

    （十七）拒绝抢救的患者，须有详细记录及患者直系亲属代表签字。一定要详细交代检查、抢救与治疗的必要性、可能的作用、副作用，强调拒绝抢救的后果。

    （十八）病情变化原因不明，或抢救未达到预期效果，或可能出现医疗纠纷的，及时报告科主任，并视情况与患方共同封存相关药品、器材及病历资料。

    （十九）出诊抢救工作按院前急救管理制度执行。

    六、监管

    （一）科室应严格落实急、危、重患者抢救制度，科室质量与安全管理小组应定期对本制度执行情况进行自查、整改。

    （二）医务处定期负责对全院医师落实急危重患者抢救制度情况进行医疗质量检查，检查结果纳入医疗质量绩效考核。

    附件：危重患者抢救范围

    凡病情紧急危及生命需要立即进行抢救及监护者，均应列为重危抢救病例，包括：

    （一）各种原因所致的昏迷；

    （二）各种原因所致的休克；

    （三）各种原因所致的呼吸、心脏骤停（包括麻醉意外）；

    （四）严重水、电解质及酸碱平衡紊乱；

    （五）各种原因所致的心力衰竭、心肌缺血及心律失常（全心衰、急性心肌梗塞、阿斯综合症、重症心绞痛等）；

    （六）各种原因所致的弥漫性血管内凝血（DIC）；

    （七）各种原因所致的高血压危象；

    （八）各种原因所致的心包填塞；

    （九）各种原因所致的重度急、慢性呼吸衰竭（肺心病、休克肺、急性呼吸窘迫综合症、气管异物、肺栓塞、羊水栓塞、张力性气胸、急性大量胸腔积液、呼吸肌麻痹等）；

    （十）急性大咯血（支气管扩张症、二尖瓣狭窄、肺结核等）；

    （十一）各种原因所致的喉梗阻（急性喉炎、白喉等）；

    （十二）急性肝、肾功能衰竭（重症肝炎、尿毒症、肝肾综合征等）；

    （十三）严重颅脑损伤、脑疝；

    （十四）海绵窦血栓形成，重型脑出血；

    （十五）大面积烧伤（Ⅲ度>20%或Ⅱ度>50%）；

    （十六）各种原因所致的急性弥漫性腹膜炎（各种腹腔脏器穿孔）；

    （十七）重症急性出血坏死性胰腺炎；

    （十八）重症急性溶血危象（输血反应、血型不合、蚕豆病、免疫性溶血性贫血等）；

    （十九）急性粒细胞缺乏，急性再障；

    （二十）各种药物、食物或毒物急性中毒；

    （二十一）甲亢危象、糖尿病酮症酸中毒、低血糖昏迷、高渗性昏迷等；

    （二十二）破伤风、气性坏疽等特殊感染病情严重者；

    （二十三）重症剥脱性皮炎；

    （二十四）自缢、刎损、电击伤、溺水、坠楼、严重利器伤、扼伤、爆炸伤、车祸伤等；

    （二十五）器官移植术后及体外循环术后需抢救者；

    （二十六）严重多发性或复合型创伤；

    （二十七）上颈椎损伤伴高位截瘫或四肢瘫痪；

    （二十八）急性青光眼。

    9.手术分级管理制度

    一、目的

    规范各级医师手术操作权限，提高医疗质量，保障医疗安全，维护患者的合法权益。

    二、适用范围

    适用于医院所有临床、医技科室。

    三、定义

    指为保障患者安全，按照手术风险程度、复杂程度、难易程度和资源消耗不同，对手术进行分级管理的制度。

    四、基本要求

    （一）按照手术风险性和难易程度不同，手术分为四级。具体要求按照《医疗机构手术分级管理制度》执行。

    （二）建立手术分级管理工作制度和手术分级管理目录。

    （三）建立手术分级授权管理机制，建立手术医师技术档案。

    （四）对手术医师能力进行定期评估，根据评估结果对手术权限进行动态调整。

    五、细则

    （一）手术分级规定

    1．按医院等级及核准诊疗科目，规定各科开展手术的权限范围。

    2．医师按照相关规定申请其开展手术的权限范围。

    （二）手术分级

    手术指各种开放性手术、腔镜手术、介入手术。（以下统称手术）。依据其技术难度、复杂性和风险度，将手术分为四级：

    1．一级手术：技术难度较低、手术过程简单、风险度较小的各种手术；

    2．二级手术：技术难度一般、手术过程不复杂、风险度中等的各种手术；

    3．三级手术：技术难度较大、手术过程较复杂、风险度较大的各种手术；

    4．四级手术：技术难度大、手术过程复杂、风险度大的各种手术。

    注：腔镜手术、介入手术根据其技术的复杂性分别列入各分级手术中。具体手术分级目录由医务处负责定期组织整理，由医疗质量与安全管理委员会审定更新后下发。

    认真执行手术分级规定。根据医院能力及条件确定本院手术范围。三、四级手术应向上级卫生行政部门进行备案。

    （四）已具备开展某项新手术条件的科室，科主任要向医务处提交书面报告，由医务处组织医疗技术管理委员会进行论证后方可进行，定期上报上级卫生行政部门备案。

    （五）不同级别医师可开展相应级别手术。一级手术即一般手术，由住院医师及以上职称者担任术者；二级即中等手术，由高年资住院医师、主治医师及以上职称者担任术者；三级即较重大手术，应由高年资主治医师或副主任以上职称担任术者，如为主治医师主刀者，应有副主任医师以上职称者指导；四级即高危手术、新开展手术、诊断不明的探查术、高风险手术，均应由高年资副主任医师及以上职称者担任术者。个别手术能力较强医师，可向医院申请越级手术权限，经医疗质量与安全委员会审批，医务处备案后可进行越级手术。

    （六）手术审批权限：各级择期手术应由科主任审核手术指征、手术人员等情况，特别是对于危重患者、特殊患者，科主任应预先审核可能进行的手术，必要时报医务处进行审批。急诊手术可由二线医师进行审核。

    （七）所有三级及三级以下手术必须在科内由科主任（特殊情况可由副主任及以上医师）审批。重大手术：1.我院《手术分级管理制度》中规定的四级手术中难度特别大，过程尤其复杂者；2.各种诊断不明的探查手术、非计划再次手术、预知预后不良的手术；3.可能导致毁容或致残的手术、器官切除手术；4.无家属或者身份不明患者手术、有潜在引起医疗纠纷的手术、进入司法程序的患者的手术；5.邀请外院专家来我院实施的手术；6.新开展的手术、临床试验、科研性手术；7.其他特殊情况的患者需要特别进行审批的手术应先由科主任审批，再由医务处审批。但在急诊或紧急情况下，为抢救患者生命，主管医师应积极实施抢救，并及时向上级医师和院总值班员汇报，不得延误抢救时机，事后及时补写相关审批记录。

    （八）急诊手术前必须有二线医师查看患者。如急诊手术为三、四级手术，则应在准备手术的同时及时通知副高及以上医师或科主任到场。各级医师在实施手术过程中遇到难以预测的特殊情况时，应立即报告科主任。科主任对择期手术、二线医师对急诊手术应有相应管理措施。

    （九）各级医师在取得相应职称并经科室考核合格后报医务处，由医务处上报医院医疗质量与安全管理委员会授权审批后，方可获得相应执业范围、相应级别的手术资格。在未获得手术准入时，任何级别手术医师的手术权限均不可超出医院规定的手术权限；对需开展超级别手术的技术骨干，由本人提出申请，科室组织考核，合格后由科主任向医务处呈报审批表，医务处组织相关专家进行讨论，对合格者特别授予相应级别或某种手术的手术资格。

    （十）手术医师级别的认定和授权实行动态管理，医务处定期进行督查，各级医师的手术授权及授权调整由医疗质量与安全管理委员会讨论决定。对于一年内连续出现3次同类手术医疗差错、相同并发症或非计划再次手术的医师，三个月内不得担任主刀医师；恢复手术资格前，参照第（七）条重新进行申报、审批、认定和授权。各级医师晋升职称或进修学习后，参照第（七）条，对其是否具备高一级别医师手术资格进行考核、认定和授权。

    （十一）任何科室或个人不得开展核定范围以外的手术。

    （十二）外院医师来院参加手术或异地行医必须按《中华人民共和国执业医师法》有关规定办理相关手续。

    （十三）有创诊疗的分级与授权参照本制度执行。

    六、监管

    （一）科室应严格落实手术分级管理制度，科室质量与安全管理小组应定期对本制度执行情况进行自查、整改。

    （二）医务处定期负责对全院医师落实手术分级管理制度情况进行医疗质量检查，检查结果纳入医疗质量绩效考核。

    10.手术安全核查制度

    一、目的

    通过建立手术核对程序，保证为正确的患者，在正确的部位，实施正确的手术，减少手术错误风险。

    二、适用范围

    适用于医院各级各类手术，其他有创操作可参照执行。

    三、定义

    指在麻醉实施前、手术开始前和患者离开手术室前对患者身份、手术部位、手术方式等进行多方参与的核查，以保障患者安全的制度。

    四、基本要求

    （一）建立手术安全核查制度和标准化流程；

    （二）手术安全核查过程和内容按国家有关规定执行；

    （三）手术安全核查表应当纳入病历。

    五、细则

    （一）实施手术安全核查的内容及标准化流程

    1．麻醉实施前：由具有执业资质的手术医师、麻醉医师和手术室护士三方（以下简称三方）按《手术安全核查表》依次核对患者身份（姓名、性别、年龄、病案号）、手术方式、知情同意情况、手术部位与标识、麻醉安全检查、皮肤是否完整、术野皮肤准备、静脉通道建立情况、患者过敏史、抗菌药物皮试结果、术前备血情况、假体、体内植入物、影像学资料等内容；

    2．手术开始前：三方共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、手术方式、手术部位与标识，并确认风险预警等内容。手术物品准备情况的核查由手术室护士执行并向手术医师和麻醉医师报告；

    3．患者离开手术室前：三方共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、实际手术方式，术中用药、输血的核查，清点手术用物，确认手术标本，检查皮肤完整性、动静脉通路、引流管，确认患者去向等内容；

    4．三方确认后分别在《手术安全核查表》上签名。

    （二）手术安全核查必须按照上述步骤依次进行，每一步核查无误后方可进行下一步操作，不得提前填写表格。

    （三）术中用药、输血的核查：由麻醉医师或手术医师根据情况需要下达医嘱并做好相应记录，由手术室护士与麻醉医师共同核查后实施并做好相应记录。

    （四）住院患者《手术安全核查表》、《手术风险评估表》应归入病历中保管，非住院患者《手术安全核查表》、《手术风险评估表》由手术科室负责保管十五年。

    （五）手术科室、麻醉科与手术室负责人是本科室实施手术安全核查制度的第一责任人。

    六、监管

    （一）科室应严格落实手术安全核查制度，科室质量与安全管理小组应定期对本制度执行情况进行自查、整改。

    （二）医务处定期负责对全院医师落实手术安全核查制度情况进行医疗质量检查，检查结果纳入医疗质量绩效考核。

    11.病历管理制度

    一、目的

    提高病历书写质量，加强病历的监控和管理，确保医疗质量和医疗安全。

    二、适用范围

    适用于医院所有临床、医技科室。

    三、定义

    指为准确反映医疗活动全过程，实现医疗服务行为可追溯，维护医患双方合法权益，保障医疗质量和医疗安全，对医疗文书的书写、质控、保存、使用等环节进行管理的制度。

    四、基本要求 

    （一）建立住院及门急诊病历管理和质量控制制度，严格落实国家病历书写、管理和应用相关规定，建立病历质量检查、评估与反馈机制；

    （二）病历书写应当做到客观、真实、准确、及时、完整、规范，并明确病历书写的格式、内容和时限；

    （三）制定电子病历的建立、记录、修改、使用、存储、传输、质控、安全等级保护等管理制度；

    （四）保障病历资料安全，病历内容记录与修改信息可追溯；

    （五）鼓励推行病历无纸化。

    五、病历书写要求

    病历质量管理主要包括统一病历质控标准、建立院科两级质控管理、总结与反馈、绩效管理等。

    （一）住院病历书写与管理要点

    1．入院记录、再入院病历必须在患者入院后24小时内由执业医师书写完成，执业助理医师、见习医师、实习医师书写的入院记录必须有执业医师审签。补充诊断及修正诊断要在诊断明确后24小时内作出，记录补充、修改日期，并在病程记录中记录。

    2．首次病程记录必须由经治医师或值班医师在8小时内完成，见习医师书写的首次病程记录必须由执业医师审签，实习医师不得书写首次病程记录。首次病程记录必须包括病史特点、诊断依据、鉴别诊断和诊疗计划。

    3．主治医师的首次查房记录必须在患者入院后48小时内完成，副主任（主任）医师查房记录在72小时内完成。对急诊危重入院患者，副主任医师以上人员或科主任应在24小时内诊视患者。住院时间较长的病历，每周至少有1次上级医师的查房记录；对住院时间超过30天的患者，应作为科室大查房的重点，并在病历中做好相应的分析及进一步处理记录。

    4．入院时间超过三日未确诊的危重患者，科内应及时组织全科讨论。入院诊断为“XX病待查”，入院时间大于一周未确诊者，应及时组织相关科室讨论，各科对危重、诊疗难度较大的病例，随时组织全科讨论，每月至少组织1-2次。经科内讨论后，诊疗仍有困难的，应向医务处申请全院多科会诊或院际会诊，并在病历中及时书写会诊的综合意见。

    5．交接班记录由接班医师在接班后24小时内完成。转科记录由转出科室和转入科室医师分别书写。转出记录由转出科室医师在患者转出科室前书写完成（紧急情况除外）；转入记录由转入科室医师于患者转入后24小时内完成。转科记录内容包括入院日期、转出或转入日期，转出、转入科室，患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、转科目的及注意事项或转入诊疗计划、医师签名等。

    6．抢救记录最迟在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。记录抢救时间应当具体到分钟。

    7．出院记录应在患者出院后24小时内完成。患者入院不足24小时出院（/死亡）的，可以书写24小时内入出院（/死亡）记录。内容包括患者姓名、性别、年龄、职业、入院时间、出院时间、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院情况（/死亡原因）、出院（/死亡）诊断、出院医嘱，医师签名等。

    8．死亡记录应在患者死亡后24小时内完成。死亡讨论记录应在患者死亡后1周内完成。

    9．手术记录。急诊手术应有术前小结，除以紧急抢救生命为目的的急诊手术外，所有住院患者手术必须书写术前讨论记录及《术前小结》；术前24小时内应有主管医师和手术医师查看患者的记录；术前有麻醉科术前访视记录，麻醉科术前访视记录另立单页书写。手术医师应在手术结束后即时完成术后首次病程记录。手术记录应在手术后6小时内由手术者完成，特殊情况下由第一助手书写时，手术者必须签全名。手术安全核查记录应由手术医师、麻醉医师和巡回护士三方即时核对、确认并签名。手术清点记录应当在手术结束后，巡回护士应及时完成。术后24小时内有手术医师查看患者记录及麻醉医师访视记录，麻醉医师术后访视记录另立单页书写。术后连续三日有主管医师病程记录，手术后三日内应该有上级医师查房记录。若为重大、疑难、致残或超级别手术等，应有申报记录。

    10．病程记录必须记录及时。日常病程记录应及时记载病情发展和变化情况（主要症状和体征），对病情发展变化的分析判断、处理措施和治疗效果等；记录更改重要医嘱的原因、疗效观察，辅助检查结果异常的处理措施等；记录重要诊断、治疗的确定及修改理由等；记录向患者及家属交待的各种替代方案、重要事项及患方的意愿。入院前三天，每天1次病程记录，不能用上级医师查房记录或请会诊记录代替病程记录；病危患者，每天不得少于1次病程记录，病情变化时应随时记录；病重患者，至少两天记录1次病程记录；病情稳定的患者，至少3天记录一次病程记录。患者病情显著变化，或治疗一阶段病情无好转需要更改原诊疗计划时，应及时书写相关病程记录；长期住院患者每月应写阶段小结；住院超过一月时，病程记录中应有原因分析及管理措施；交（接）班记录、转科记录不可代替阶段小结。有创诊疗操作记录，应当在操作完成后由操作医师即刻书写。内容包括操作名称、操作时间、操作步骤、结果及患者一般情况，记录过程是否顺利、有无不良反应，术后注意事项及是否向患者说明，操作医师签名。

    11．输血要有相关病程记录。内容包括：输血前患者的症状体征、诊断、有无输血适应证、输血开始及结束时间、血型和数量、输注成分、输血过程是否顺利、有无输血反应、输血后患者状况、安排复查时间及项目、输血不良反应记录单填写情况等，输血后疗效评价情况也应及时记入病历。记录应准确、详实，手术输血患者其手术记录、麻醉记录、护理记录、术后记录中出血与输血量要完整一致；输血量与发血量一致。

    12．放射治疗要有请会诊记录、专家组会诊意见记录，每次治疗情况记录。请会诊及会诊记录单独立页书写。

    13．各种特殊检查、治疗、使用贵重、自费药品等前均应签署相关知情同意书，且在医患沟通记录中作相应记载。各种有创检查及治疗操作经过均应有病程记录。

    14．院领导等跨科（执业范围内）查看患者记录可以两种形式出现：一是可以会诊形式出现，按请会诊记录格式书写；二是按上级医师查房规定书写。

    15．住院病历首页、出院证、首次病程记录、上级医师（主治医师以上）查房记录、会诊记录、死亡（及讨论）记录、抢救记录、疑难病例讨论记录，必须由主管医师、值班医师或住院医师按相关要求书写。上级医师查房记录应于当日及时认真书写，上级医师本人最迟应于次日认真审定后，打印出纸质病历签全名；实习医师不得书写主任、副主任医师查房记录；无执业资格人员所写各种记录当日审签。

    16．上级医师人员有审查和修正下级医务人员书写的病历的责任。上级医师应为下级医师修改病历，带教老师应为实习学生修改病历。修改纸质病历用红笔，签全名，并应注明修改日期（电子病历修改见电子病历管理规定）。

    17．医嘱必须由医师按医嘱的有关要求自己书写，不得有涂改。需要取消时，使用红墨水笔标注“取消”字样并签全名。无执业资格人员所下医嘱应及时审签；有抢救医嘱的，应按抢救级别要求书写病程记录。

    18．所有检查均应有相应的医嘱及检查结果报告单，各种治疗含伽玛刀治疗、放疗、核医学治疗等特殊治疗均应先开出临时或长期医嘱，并与收费项目相符。

    19．对按照有关规定需取得患者书面同意方可进行的医疗活动（如特殊检查、特殊治疗、手术、实验性临床医疗等），应当由患者本人签署知情同意书。患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应当由直系亲属或授权代理人签字；为抢救患者，在法定代理人或近亲属、关系人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者被授权的负责人签字（上班8小时内由医务处签字，8小时外、周末、节假日由行政总值班签字）。因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况通知患者直系亲属或授权代理人，由患者直系亲属或授权代理人签署同意书，并及时记录。

    20．手术、麻醉、有创操作、输血等同意书、病危（重）通知书按相关规定填写并签名；病危通知书一式两份，一份交患方保存，一份留存病历；病危（重）医嘱下达后应立即向患者或家属发送病危（重）通知书。

    21．主管医师应及时与患者进行沟通，并及时书写医患沟通记录。

    22．传染病应及时上报。

    23．不允许出现任何一项单项否决为乙级或丙级病历的缺陷。

    24．为符合法律程序，患者各种知情同意书的签署，其被委托人、代理人或监护人的名字必须与委托书中的名字一致，如被委托人等发生了变更，应及时请患者重新签署委托书，以使其委托书上的被委托人与现签署的同意书上的姓名一致。

    25．凡以上各项中未提及的住院病历书写的其他要求，均按原卫健委《病历书写基本规范》及《贵州省病历内涵质量检查表》中的相应要求执行。

    （二）门诊病历

    其书写按《病历书写基本规范》对门诊病历书写的有关规定执行。观察病历按门诊病历书写要求书写。附体温单、医嘱单、观察记录，由门诊部保存，保存时间为自患者最后一次就诊之日起15年。

    （三）急诊病历

    其书写要求按《病历书写基本规范》对急诊病历书写的有关规定执行。患者就诊时间应准确写明年、月、日、时、分；记录患者转归、去向等。

    六、病历管理

    （一）病历质量监控

    实行院、科两级病历质量检查办法，对病历质量进行监控。监控的重点在于运行病历及手术、输血、危重、死亡病历。

    1.一级病历质量监控

    科室医疗质量管理小组应对照病历质控标准，加强本科病历的质量监控，随时检查或抽查运行病历；上级医师及科主任查房时应检查所查患者的病历，发现问题及时整改；出院病历由科室主任审核签字。各科确保甲级病历率不低于90%，杜绝丙级病历。

    2.二级病历质量监控

    （1）医务处质控科负责病历院级质控。不定期组织科室质控员、科主任等检查各科病历。

    （2）抽查和监控各科住院运行病历。每月抽查各科室运行病历，抽查后将缺陷原因分析报表立即反馈各科，由科室相关负责人监督整改。对在日常病历抽查及检查中病历质量相对较差的医师，要与医师本人、上级医师、科室主任沟通反馈，提出整改意见，必要时对其进行专题病历书写与管理培训。

    （3）检查归档病历质量。医务处质控科每月将抽查情况形成质控报告，反馈各科，由科室相关负责人监督整改。医务处定期在全院通报。

    （二）病历书写与管理培训

    1.医务处每年开展临床医师、临床科室新员工、规培医师、进修医师和实习医师的病历书写与管理培训，并在日常病历抽查和检查中重点督查。

    2.科室应将病历书写培训计划纳入三基三严培训计划与考核中，定期进行科室人员病历书写规范化培训。

    （三）病历管理

    1.科室对病历的管理

    严格管理所有病历资料，必须确保病历完整性，不得损坏或丢失。除涉及对患者实施医疗活动的医务人员外，其他人不得查阅病历。

    病历因会诊、检查、特殊治疗等需要带离病区时，由本科室医护人员负责携带并妥善保管，途中不得让患方翻阅病历。

    出院病历应在患者出院后2个工作日内归病案科保存。

    住院患者应有完整的病历，临床各科应建立病历签收登记本，由专人负责。患者出院或死亡后，有关临床科室应立即将其病历资料汇总整理、完善、审签，并在病历签收登记本上登记。

    科室的住院病历完成后，应按以下顺序装订：住院病案首页、入院记录、病程记录、术前讨论记录、手术同意书、麻醉同意书、麻醉术前访视记录、手术安全核查记录、手术清点记录、麻醉记录、手术记录、麻醉术后访视记录、术后病程记录、出院记录、死亡记录、死亡病例讨论记录、输血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书、会诊记录、病危（重）通知书、病理资料、辅助检查报告单、医学影像检查资料、体温单、医嘱单、病重（病危）患者护理记录。

    2.病案科对病历的管理

    由专人负责，对各科出院病历及时进行整理、装订、录入、编码、分类、上架等工作。

    病案编码人员应经过ICD-10疾病编码和ICD-9-CM手术编码相关知识培训，考核合格后方能上岗。对新编码人员，可在具有相应资质人员的指导下进行辅助编码。

    负责住院病历的保存，以及查阅、借阅、复印等病历使用工作。各科住院患者的病历必须由病案科收回集中统一管理，尽量永久保存，最短保存期限为自患者最后一次住院出院之日起30年。不能由各科室分散管理，更不能由个人私自保管。

    （四）查阅、借阅病历的管理

    1.归档病历一律由医院病案科集中统一管理，任何人不得擅自将病历拿出病案科。一般情况下，病历不外借，因医疗活动需了解患者既往病历时，由主管医师亲自到病案科查阅。

    2.特殊情况如多科讨论、医保部门审核等需借阅归档病历，由主管医师提出申请，报科主任、医务处同意后，主管医师开具借条到病案科借阅，一般需三天内归还。

    3.除涉及对患者实施医疗活动的本科医务人员（会诊除外）及医院医疗质量监控人员外，其他任何机构及个人不得擅自查阅病历。

    4.其他机构及本院医务人员，因教学、科研、撰写论文、职称晋升等需要查阅病历的，必须经医务处审批同意；保险机构、公安机关、司法机关等外单位人员因公需查阅病历时，应持单位介绍信及本人工作证件，经医务处审核批准后方能查阅。任何人查阅病历时不能涂改、沾污、增减、换页、拆散、影印和丢失、损坏病历，查阅后即时归还。原则上，只能在病案科查阅病历资料，不得带离。

    5.住院患者需要会诊时，病历必须由本科室医护人员携带和保管，使用后应立即将病历送回科室。需复印住院病历的，病历必须由本科医护人员携带至病案科进行复印，严禁科室和个人私自复印病历。

    6.病案科对借阅病历、查阅病历及复印病历必须进行详细登记。

    7.病历未按时归还的，病历管理人员应催促归还。如未及时归还，病案科将上报医务处按相关管理规定进行处理。

    8.凡借阅者辞职、调离或外出进修等，均须归还所借病历，方可办理离院手续。

    （五）病历归档管理

    1.出院患者的病历应在患者出院后2个工作日内收回病案科。

    2.纸质病历经质控医师和质控护士审核无误后，由科主任签字，装订整齐送病案科签收。

    3.病案科与各科室接收病历时，应逐份登记核对；核对无误后由交接双方在签收单上签字。

    4.病案科应在病历回收后及时整理录入归档，并认真检查病历的完整性及首页填写情况，妥善保管。

    5.病案科每月清查未归档病历，下发各科室未归档者名单并上报医务处，统计及时归档率，并纳入医疗质量绩效考评。

    6.病历2日归档率原则上应达到90%，任何科室和个人不得截留、私藏病历。

    7.应注意保护患者隐私，妥善保管及保护病历。

    （六）复印病历的管理

    按《病历复印制度》执行。

    （七）病历的封存与启封

    1.由于医患争议等依法需要封存病历时，应当在医院相关工作人员（医务处、法律事务部工作人员）或医院法律顾问、患者或者其代理人在场的情况下，对病历共同进行确认，签封病历复制件。

    2.医务处负责封存病历复制件、病历原件的保管。

    3.封存后病历的原件可以继续记录和使用。按照《病历书写基本规范》和《中医病历书写基本规范》要求，病历尚未完成，需要封存病历时，可以对已完成病历先行封存，当医师按照规定完成病历后，再对新完成部分进行封存。

    4.开启封存病历应当在签封各方在场的情况下实施。

    七、奖惩办法

    （一）下列情况予以奖励

    每年医院根据抽查各科室日常运行病历及归档病历书写的及时性、规范性等情况进行评估，对成绩突出科室设立病历管理单项奖奖励。

    （二）下列情况将给予处罚

    1．门诊、急诊病历书写不符合相关规定者，抽查首次发现予以批评，一年三次不合规则纳入科室医疗质量绩效考核中；

    2．住院病历：参照《贵州省病历内涵质量检查表》的相关扣分标准及结合院内实际情况执行，纳入医务处每月对各科的医疗质量绩效考核项目中进行；

    3．伪造病历但未造成不良影响者，一经查实，扣除科室负责人及当事人奖金各500元；造成不良影响，产生纠纷或赔付者，同时按院内医疗纠纷责任认定及经济处罚实施办法相关条款执行；

    4．因管理不善，造成病历遗失者，每遗失一份，扣发当事人奖金1000元，科室负责人奖金500元，并承担相应法律责任；

    5．违反规定出具假诊断、假证明、假报告单等，扣发当事人及相关责任人各500元奖金，同时，由此引发的纠纷赔付按院内医疗纠纷责任认定及经济处罚实施办法相关条款执行；

    6．未按医保相关规定执行造成不良影响及医保部门拒绝付款时，参照上述条款进行处罚；

    7．在上级卫健委等部门组织的专项检查中，经专家组认定为一票否决或《贵州省病历内涵质量检查表》中丙级病历情况，导致医院整体检查不合格的，扣发当事人及科室相关责任人奖金1000元，取消当年评优及职称晋升资格；扣发分管院领导及相关职能部门负责人奖金各500元。

    八、监管

    （一）科室应严格落实病历管理制度，科室质量与安全管理小组应定期对本制度执行情况进行自查、整改。

    （二）医务处定期负责对全院医师落实病历管理制度情况进行医疗质量检查，检查结果纳入医疗质量绩效考核。

    12.危急值报告制度

    一、“危急值”是指辅助检查结果与正常预期偏离较大，当这种检查结果出现时，提示患者处于生命危急状态，此时如果临床医生能及时得到检查结果信息，迅速给予患者有效的干预措施或治疗，可能挽救患者生命，否则就有可能出现严重后果，甚至危及生命，失去最佳抢救机会。

    二、各医技科室在确认检查结果出现“危急值”后，检查（验）者首先要确认检查仪器、设备和检验过程是否正常，核查标本是否有错，操作是否正确，仪器传输是否有误，在确认临床及检查、检验过程中各环节无异常的情况下，应立即通过电话和信息系统报告患者所在临床科室，不得瞒报、漏报或延迟报告，并详细做好相关记录。

    三、临床科室接到“危急值”报告后，应在30分钟内采取相应措施，迅速给予患者有效的干预措施或治疗，保障医疗安全。

    附件：1、危急值实验项目及界限值表

   　　　　2、特殊专科“危急值”

    附件1 危急值实验项目及界限值表

    附件2 特殊专科“危急值”

    一、肾内、内分泌科

    1.住院患者：

    ①尿素及肌酐不报危机值；

    ②血钾危急值界限：血钾≤2.8 mmol/L；血钾≥6.5 mmol/L；

    2.内分泌病人：血糖≥33.3 mmol/L；血糖≤2.8 mmol/L；

    3.其余危急值按医务处发布的为准。

    二、血透中心

    尿素及肌酐不报危机值。

    三、心血管内科

    1.INR≥3，CK-MB≥参考值5倍以上；

    2.患者PT、INR、cTnT和CK-MB第一次触及危急值须上报，住院期间仅第一次上报后，除CK-MB外PT、INR、cTnT均不上报；          

    3.其余危急值按医务处发布的为准。

    四、新生儿科（≤28天）

    1.血糖≤2.2 mmol/L，血糖≥16.6 mmol/L；

    2.总胆红素≥340 umol/L；

    3.白细胞≤3.0×109/L ，白细胞≥30×109/L；

    4.血红蛋白≤110g/L。

    五、肿瘤科

    1.住院患者：

    ①白细胞≤1.0×109/L；白细胞≥100×109/L；

    ②血小板≤25×109/L；

    ③血红蛋白≤65 g/L；

    2.其余危急值按医务处发布的为准。

    六、消化内科

    凝血酶原时间（PT）≥30秒（s）。

    七、ICU

    ICU病人的PCT只报第一次。

    八、消化内科内镜室

    1.食管或胃底重度静脉曲张/或明显出血点/或红色征阳性/或活动性出血；

    2.胃血管畸形、消化性溃疡引起消化道出血；

    3.巨大、深在溃疡（引起穿孔、出血）；

    4.上消化道异物（引起穿孔、出血）。

    九、影像科危急值报告范围

    1.中枢神经系统：严重的颅内血肿、脑干出血；脑挫伤、蛛网膜下腔出血急性期；脑疝；颅脑CT或MRI扫描诊断为颅内急性大面积脑梗死（范围达到一个脑叶或全脑干范围或以上）；脑出血或脑梗塞复查CT或MRI，出血或梗塞程度明显加重；

    2.脊柱、脊髓疾病：CT/MRI检查诊断为脊柱外伤后压迫脊髓/脊髓横断损伤；

    3.呼吸系统：气管、支气管异物；液气胸，尤其是张力性气胸，压缩≥80%；肺栓塞、肺梗塞；

    4.循环系统：急性主动脉夹层动脉瘤；

    5.消化系统：食道异物；消化道穿孔、梗阻；急性胆道梗阻；急性出血坏死性胰腺炎；肝、脾、胰、肾等腹腔脏器出血；

    6.生殖系统：宫外孕破裂出血。

     十、超声科危急值报告范围

    1.急诊外伤见腹腔积液，疑似脏器破裂，伴大量内出血及失血性休克的危重病人；

    2.大量心包积液，右室前壁暗区深度≥30mm，并出现心包填塞症状者；

    3.腹主动脉瘤及腹腔动脉瘤破裂，伴大量内出血及失血性休克者；

    4.急性胆囊炎考虑胆囊化脓并急性穿孔的患者；

    5.考虑急性坏死性胰腺炎；

    6.异位妊娠破裂，伴大量内出血及失血性休克者；

    7.晚期妊娠出现羊水过少＜5cm，合并胎儿呼吸、心跳过快（＞160bpm）或过慢（＜120bpm）；

    8.临床认定的其他危重患者。

    十一、心电图室危急值报告范围

    1.心脏停搏；

    2.急性心肌损伤；

    3.急性心肌梗死；

    4.致命性心律失常：

    （1）心室扑动、心室颤动

    （2）室性心动过速；

    （3）多源性、RonT型室性早搏；

    （4）频发室性早搏并Q-T间期延长；

    （5）预激伴快速心房颤动；

    （6）心室率大于180次/分的心动过速；

    （7）二度Ⅱ型及高度、三度房室传导阻滞；

    （8）心室率小于40次／分的心动过缓；

    （9）大于２秒的心室停搏。

    13.新技术和新项目准入制度

    一、目的

    为保障医疗安全，提高医疗质量，提升我院学科整体医疗技能和水平，促进可持续发展，进一步规范新技术、新项目的申报和审批流程，完善新技术、新项目在临床应用中的质控与管理。

    二、适用范围

    适用于医院所有科室。

    三、定义

    指为保障患者安全，对于本医疗机构首次开展临床应用的医疗技术或诊疗方法实施论证、审核、质控、评估全流程规范管理的制度。

    四、基本要求 

    （一）拟开展的新技术和新项目应当为安全、有效、经济、适宜、具有学科发展引领作用，能够进行临床应用的技术和项目。

    （二）明确我院医疗技术和诊疗项目目录并定期更新。

    （三）建立新技术和新项目审批流程，所有新技术和新项目必须经过本院医疗质量与管理委员会和医学伦理委员会审核同意后，方可开展临床应用。

    （四）新技术和新项目临床应用前，要充分论证可能存在的安全隐患或技术风险，并制定相应预案。

    （五）明确开展新技术和新项目临床应用的专业人员范围，并加强新技术和新项目质量控制工作。

    （六）建立新技术和新项目临床应用动态评估制度，对新技术和新项目实施全程追踪管理和动态评估。

    （七）开展临床研究的新技术和新项目按照国家有关规定执行。 

    五、细则

    （一）“新技术和新项目”是指在本院范围内首次应用于临床的诊断和治疗技术，主要包括但不限于以下几点：

    1.临床上新的诊疗技术方法或手段（包括新诊疗设备的临床应用，使用新方法的诊断项目）。

    2.常规开展的诊疗技术的新应用。

    3.其他可能对人体健康产生影响的新的侵入性的诊断和治疗等。

    （二）我院对新技术、新项目的开展实行分级和准入管理。

    1.新技术、新项目分级

    （1）技术改进（改良）技术或项目：在我院已开展的诊断和治疗手段基础上有所改进（改良）的技术或项目；

    （2）院级新技术、新项目：我院未开展，本市其他医院已开展的较为成熟的技术或项目；

    （3）市级新技术、新项目：本市未开展，省内其他城市已开展的较为成熟的技术或项目；

    （4）省级新技术、新项目：省内未开展，国内其他省市已开展的技术或项目；

    （5）国家级新技术、新项目：国内未开展，国际上已开展的技术或项目；

    2.新技术、新项目准入管理

    （1）申报的新技术、新项目需在我院执业机构许可证批准、登记的诊疗科目范围内，不得就原卫生部已废除或禁止使用的医疗技术提出申请；

    （2）申请开展新技术、新项目的项目负责人应具有中级或以上专业技术职称，其中省级、国家级新技术、新项目的负责人应具有副高或以上专业技术职称。

    （3）若开展技术为限制临床应用的技术项目，同时还应向相应的技术审核机构申请备案。

    （4）新技术审核工作原则上1年进行1次，需购买设备、耗材支撑技术开展的，设备（耗材）均须在上一年设备（耗材）年度计划时申报，同时需在年底前提交相关申购论证材料，涉及购买设备（耗材）且设备（耗材）未申报当年年度计划的新技术、新项目原则上不安排审核。因涉及装备论证需在年底前提交材料，年后开始不再接受需采购装备、耗材的新技术、新项目申报。无需购买设备、耗材的新技术、新项目提交申报后就近安排审核。

    （5）具体申报流程：

    a.科室申报：各科室根据本科业务开展情况、科研能力、现有设备状况等，在认真进行调查的前提下，拟定具体申报项目，填写《新技术、新项目项目申请书》及书面论证材料，如项目的创新性、科学性、实用性、国内外有关该项技术研究和使用情况的检索报告、技术资料及效益情况，开展该项医疗技术具备的条件，包括主要技术人员的执业注册情况、资质、相关履历，医疗机构的设备、设施、其他辅助条件、风险评估及应急预案、知情同意实施方案，一年内预计开展例数等，如需购买设备、耗材支撑技术开展，则需填写可行性论证报告报送设备科。

    b.项目初审：医务处对科室申报的新技术、新项目进行初审，审查内容包括：相关科室承担该项目人员资质、技术能力、配套设施与设备、可能发生的不良后果及预防措施、技术或项目的先进性等，将需要购买设备与科室已有设备的新技术申报进行分类；涉及护理的技术项目由护理部进行初审，审查内容同上。

    c.装备审查：对于需购置设备耗材的新技术、新项目由相关职能部门完成前置审核后，由设备科汇总提交医学装备管理委员会（医用耗材管理委员会）对申请项目进行设备耗材购置的审查，审查完成时限为22个工作日，审查内容包括是否纳入年度计划、技术效益、设备耗材购置可行性等，并给出审查意见。

    d.伦理审查：医务处初审、装备审查通过后，交科教处组织医院伦理委员会的相关专家对该申请项目进行伦理审查，包括评估患者的知情同意执行、技术对患者的收益和不良风险、技术开展的条件、是否符合伦理要求，并给出审查意见。对不涉及伦理问题的新检查或检测项目，可实施快速伦理审查。若经伦理审查，科室申报的新技术、新项目存在较大伦理问题，则应立即终止该项目的申报程序。

    e．技术审查：对于通过伦理审查的新技术、新项目，由医疗质量与管理委员会组织相关专家对申请项目进行技术审查，审查内容包括技术或项目的先进性、有效性、安全性、经济性、适用性、技术人员及技术条件是否达到诊疗规范的要求、技术推广的效益和后期推广开展的措施是否符合我院情况等。根据新技术管理要求，对技术改进（改良）、院级、市级新技术、新项目可实施函审，加快审核进度；省级、国家级新技术、新项目组织现场审核，其中国家级或不能带来较好收益但可促进学科发展的新技术、新项目由委员会外请相关专业的专家进行函审或者现场评审共同评估，专家组听取项目负责人和科室答辩后给出审查意见，引入第三方盲审机制，对争议较大新技术、新项目采取盲审。

    f. 联合审查汇总：经过上述审查程序，1.省级、国家级形成报告提至院长办公会讨论，院级、市级由医疗质量与管理委员会讨论通过；2.装备管理委员会不通过的新技术、新项目直接终止，不进入伦理委员会、医疗质量与管理委员会审查程序；3.伦理委员会、医疗质量与管理委员会不通过的新技术、新项目直接终止；4.伦理、医疗质量与管理委员会持同意开展意见，但装备管理委员会评估后认为技术的经济效益较差的，需要科室提供学科发展报告，将学科发展报告一并提上院长办公会讨论。

    g．发文审批：根据审查报告进行分类讨论。对院内学科发展有较大促进作用或具有导向性较前沿的的新技术、新项目可酌情考虑其经济性及效益的影响予以发文审批同意开展；对符合我院院情，具有较好临床价值的适宜技术、在本省市具有一定领先性的技术或项目予以发文审批同意开展；如引进项目超越医院已核准的诊疗项目范围，或为限制临床应用技术时，应按规定向上级卫生主管部门申请准入或备案，准入或备案公示后方可在院内实施开展。

    （三）监督评价管理

    1.新技术、新项目一旦引进或开展，各科室应认真进行跟踪管理，项目实施前，科室必须充分尊重患者的知情权及选择权，与患者进行充分沟通并签署相关知情同意书。科室应合理分配人力、物力，并拟定计划，定期检查进度及开展情况，定期填写《新技术开展情况评价表》，将项目进展情况、阶段性成果及开展过程中遇到的各种问题及时向医务处或护理部报告。开展例数较多、进展顺利的新技术、新项目，每半年上交1次《新技术开展情况评价表》；由于特殊情况开展例数较少的新技术、新项目，每年上交1次《新技术开展情况评价表》；一年内无法达到申报预期开展例数的，科室填写《新技术延期申请表》，分析开展困难的原因并积极改进。

    2.医务处监管：新技术新项目临床开展期间，医务处应组织相关专家对已申报和开展的技术、项目进行跟踪管理，掌握进度，协助进行人员培训，邀请院外专家指导，协调技术力量，随时解决遇到的问题和困难。每半年对其安全性、有效性、质量控制、费用情况及技术设备设施进行1次阶段性评估；根据国内外发展动态，不断改进，积累经验，修改完善质控指标，保持其先进性；每年组织新技术、新项目评价汇报会，伦理委员会、医疗质量与管理委员会对已开展的新技术进行评估，开展顺利的技术可在一年后转为常规技术，不再纳入新技术管理，并对开展良好、推进学科发展的新技术进行评优奖励；如新技术、新项目因科室申报评估有误，导致技术无法开展或开展不能达到预期计划数量的百分之三十，在下次新技术申报中将限制其科室申报比例，降为上一次申报项目的50%；若降低比例后，该科室申报项目不足1项，则取消其当年申报资格。涉及护理的技术项目由护理部进行监管，监管内容同上。

    3.伦理跟踪审查：新技术、新项目临床开展期间，如项目主要专业技术人员或者关键设备、设施及其他辅助条件等发生变化，患者知情同意书有关键修改，发生严重不良事件等情况，项目负责人应及时向医院伦理委员会报备审查，根据审查结果决定该新技术、新项目是否继续开展。

    （四）医疗损害防范及项目终止

    1．医务处及各科室应高度重视各技术项目的医疗安全管理及医疗风险防范，制定相应操作规程及质控方案，确保所开展的新项目或相关有创诊疗技术、手术的医务人员取得相应资质，确保患者安全的方案及措施；定期检查，一旦发现医疗纠纷苗头，出现医疗损害可能性或医疗损害事件时，及时采取有效措施防止事态扩大或进展，尽量减少各种损害。当事科室和当事人要及时向医务处或相关职能部门报告，必要时向上级卫生主管部门报告。情况严重者，要暂停相关项目开展，待明确原因并进行整改、验收后，方可继续开展。

    2．在新技术新项目开展过程中出现下列情形之一的，科室负责人应当立即停止该项医疗技术的临床应用，并向医务处报告：

    （1）该项医疗技术被国家或省市卫健部门废除或者禁止使用；

    （2）从事该项医疗技术主要专业技术人员或者关键设备、设施及其他辅助条件等发生技术支撑条件发生变化或消失，不能正常临床应用的；

    （3）发生与该项医疗技术直接相关的严重不良后果、重大医疗意外事件的；

    （4）卫生行政部门规定的其他情形。

    （五）责任追究

    医务处负责对医疗技术临床应用情况实施监督管理，定期统计科室医疗新技术新项目开展情况。在医院各项技术、项目的准入、引进及运行中，给医院、患者带来经济损失及不利影响者，或产生医疗损害、医疗事故者，按医院相关规定追究当事人责任及科室负责人相关责任。

    科室需加强各级医务人员医疗技术临床应用培训和管理，鼓励按相关要求开展医疗新技术、新项目；新技术、新项目开展前必须申请，获批准开展后应定期报送进展状况，防范医疗技术不良事件及损害的发生；严禁各科室未经审批自行开展新技术、新项目，否则将视作违规操作。由此引起的医疗或医学伦理上的缺陷、纠纷、事故，将由当事人及其科室负责人承担全部责任。

    对以下情况医院暂停科室新技术开展并追究相关人员责任，情节严重者将取消其医疗授权，并报医疗质量与安全管理委员会进行处理：

    1．在医疗技术临床应用能力技术申报过程中弄虚作假的；

    2．擅自开展未通过医疗技术临床应用能力技术审核的技术或违反医学伦理原则的新技术、新项目；

    3．擅自开展超出登记的诊疗科目范围的技术；

    4．虽通过医疗技术临床应用能力技术审核，但不再具备医疗技术临床应用条件仍继续开展的；

    5．开展被国家或省市卫健部门废除或者禁止使用的医疗技术的；

    6．对已责令停止临床应用的医疗技术未及时停止的；

    7．卫生行政部门的其他情形。

    14.抗菌药物分级管理制度

    为加强抗菌药物临床应用管理，规范抗菌药物临床应用行为，提高抗菌药物临床应用水平，依据2012年《抗菌药物临床应用管理办法》、2015版《抗菌药物临床应用指导原则》，《贵州省抗菌药物临床应用分级管理目录（2023年版）》通知结合医院实际，制定本办法。

    一、目的

    加强医院抗菌药物临床应用管理，规范抗菌药物临床应用行为，提高抗菌药物临床应用水平，促进临床合理应用抗菌药物，控制细菌耐药，保障医疗质量和医疗安全。

    二、适用范围

    本制度适用于全院抗菌药物管理与使用的科室及部门。

    三、定义

    指根据抗菌药物的安全性、疗效、细菌耐药性和价格等因素，对抗菌药物临床应用进行分级管理的制度。

    本制度所称抗菌药物是指治疗细菌、支原体、衣原体、立克次体、螺旋体、真菌等病原微生物所致感染性疾病病原的药物，不包括治疗结核病、寄生虫病和各种病毒所致感染性疾病的药物以及具有抗菌作用的中药制剂。

    四、基本要求

    1.根据抗菌药物的安全性、疗效、细菌耐药性和价格等因素，抗菌药物分为非限制使用级、限制使用级与特殊使用级三级；

    2.严格按照有关规定建立抗菌药物分级管理目录和医师抗菌药物处方权限，并定期调整；

    3.建立全院特殊使用级抗菌药物会诊专家库，按照规定规范特殊使用级抗菌药物使用流程；

    4.按照抗菌药物分级管理原则，建立抗菌药物遴选、采购、处方、调剂、临床应用和药物评价的管理制度和具体操作流程。

    五、内容

    1.抗菌药物分级原则：根据抗菌药物特点、临床疗效、细菌耐药、不良反应以及本地社会经济状况、药品价格等因素，将抗菌药物分为非限制使用级、限制使用级和特殊使用级三级。

    （1）非限制使用级：经长期临床应用证明安全、有效、对病原菌耐药性影响较小，价格相对低的抗菌药物。

    （2）限制使用级：经长期临床应用证明安全、有效、对病原菌耐药性影响较大，价格相对高的抗菌药物，使用需说明理由，并经主治及以上医师同意并签字方可使用。

    （3）特殊使用级：具有明显或者严重不良反应，不宜随意使用；抗菌作用较前，抗菌谱广，经常或过度使用会使病原菌过快产生耐药的；疗效、安全性方面临床资料较少，不优于现用药物的；新上市的，在适应症、疗效、安全性方面尚需进一步考证的、价格昂贵的抗菌药物。

    2.抗菌药物管理小组应根据卫生行政管理部门发布的抗菌药物分级管理目录制定本院抗菌药物分级管理目录，并向全院公布。

    3.抗菌药物管理小组应定期对抗菌药物目录进行评估，淘汰或替换耐药率高的品种。药事管理与药物治疗学委员会在遴选抗菌药物时，应对抗菌药物进行分级，及时更新抗菌药物分级管理目录。

    4.抗菌药物分级使用管理办法

    临床选用抗菌药物根据感染部位、严重程度、致病菌种类以及细菌耐药情况、患者病理生理特点、药品价格等因素加以综合分析考虑，参照《卫生部抗菌药物临床应用指导原则》中“各类细菌性感染的治疗原则及病原治疗”的有关要求合理选择。具体办法如下：

    （1）预防感染、治疗轻度或者局部感染应当首选非限制使用级抗菌药物。

    （2）严重感染、免疫功能低下合并感染或者病原菌只对限制使用级抗菌药物敏感时，方可选用限制使用级抗菌药物。

    （3）应用特殊使用级抗菌药物应当严格掌握用药指证，经抗菌药物管理工作组指定的专业技术人员会诊同意后，由具有相应处方权医师开具处方。

    特殊使用级抗菌药物会诊人员由具有抗菌药物临床应用经验的感染性疾病科、呼吸科、重症医学科、微生物检验科、药剂科等具有高级专业技术职务任职资格的医师或药师担任。

    （4）因抢救生命垂危的患者等紧急情况，医师可以越级使用抗菌药物。越级使用抗菌药物应当详细记录用药指证，并应当于24小时内补办越级使用抗菌药物的必要手续，原则上仅限于1天用量。如需继续使用，应由具有高级职称的科主任签名或有感染专科医生、临床药师会诊记录，或有医院疑难病例讨论意见,并在病程记录中详细记录使用依据。

               （5）特殊使用级抗菌药物不得在门诊使用。因病情复杂确需使用的患者，医师需提交手写处方，报门办审核签字后方可在指定住院部药房取药。针对急诊病情危重的患者，应根据病情采取相应措施。

    （6）门诊患者因病情需使用抗菌药物治疗的，原则上只能选择使用第一类（非限制使用）抗菌药物；如因病情需要使用第二类（限制使用）抗菌药物治疗的，应经具有主治医师以上专业技术职务任职资格的医师同意并签名。

    （7）抗菌药物用法用量须符合药动学原理。

    5.抗菌药物处方权限管理

    医务处定期对医师、药师进行抗菌药物临床应用知识和规范管理的培训，医师考核合格授予相应级别抗菌药物处方权，药师考核合格授予抗菌药物调剂资格，信息科应根据抗菌药物管制级别在信息系统中对医师处方权限进行管理。

    （1）非限制使用抗菌药物：住院医师以上职称医师均可处方；

    （2）限制性使用抗菌药物：主治医师以上职称医师；

    （3）特殊使用抗菌药物：副主任医师以上职称医师或科室主任；

    （4）住院部使用限制性使用抗菌药物时，均需在病程记录中说明使用理由和处方者姓名及职称，并由处方者在医嘱中和病程记录中签名；

    （5）住院部使用特殊使用抗菌药物时，需经特殊使用级抗菌药物会诊人员会诊同意后，由具有相应处方权医师开具处方。

    6.特殊级抗菌药物临床使用会诊制度

    根据卫生部《抗菌药物临床应用管理办法》和相关抗菌药物管理规定要求，结合医院实际制定本制度.

    （1）对需使用特殊级抗菌药物的患者，收治科室或主管医师应先填写会诊申请单报医务处，由医务处组织特殊使用级抗菌药物会诊专家组成员进行会诊，讨论、决定抗菌药物使用的品种、使用方法、使用时间以及其他事项，患者收治科室或主管医师严格遵照会诊意见应执行，及时将治疗情况向医务处汇报，以确保抗菌药物使用的安全可靠。

    （2）特殊使用级抗菌药物会诊专家由具有抗菌药物临床应用经验的感染性疾病科、呼吸科、重症医学科、微生物检验科、药剂科等具有高级专业技术职务任职资格的医师、药师或具有高级专业技术职务任职资格的抗菌药物专业临床药师担任。人员和资格由抗菌药物管理工作小组负责认定。

    （3）需使用特殊级抗菌药物的临床科室应提前做好会诊前相关准备工作。

    （4）会诊程序:

    a.一般情况下，由使用科室提出申请，填写“特殊使用抗菌药物申请表”，医务处负责召集专家3人以上（包括临床药师1人），会诊批准同意后，由副主任医师及以上人员开具处方使用，会诊单装订入病历保存。

    b.紧急情况下使用的，经治医师处方量不得超过1日用量，并做好相关病情记录，并于48小时内补办会诊审批手续，说明越级使用原因。

    c.临床抗菌药物三联及以上使用的参照上述程序进行。

    d.医师未按照规定办理审批手续的，按照医院相关管理规定处理。病历中如有使用未审批的按丙级病历处理。

    7.临床特殊治疗需要使用非本院目录内抗菌药物时，应按照贵州省卫健委的规定启动抗菌药物临时申购程序；临购特殊使用级抗菌药物时，需要另一科室特殊使用级抗菌药物会诊专家会诊同意后，方可启动抗菌药物临时申购程序；每年度抗菌药物临时申购不超过5次。

    六、监管

    1.药事管理与药物治疗学委员会将抗菌药物管理纳入质控范围，每季度通报全院抗菌药物质控指标，定期开展合理用药培训与教育，督导本院临床合理用药工作；定期与不定期对各科室应用抗菌药物进行监督检查，对不合理用药情况提出纠正与改进意见。

    2.药剂科对全院抗菌药物使用情况进行监测，重点关注用药金额排名前十及国家重点监控的抗菌药物、I类切口预防使用抗菌药物、特殊使用级抗菌药物临床应用情况，定期抽样进行专项点评。

    3.医务处将抗菌药物合理使用纳入医疗质量检查内容和科室绩效考核。

    15.临床用血审核制度

    一、目的

    保证临床合理、规范、安全用血，保障紧急抢救的及时用血。

    二、适用范围

    适用于医院所有科室。

    三、定义

    指在临床用血全过程中，对与临床用血相关的各项程序和环节进行审核和评估，以保障患者临床用血安全的制度。

    四、基本要求

    （一）严格落实国家关于医疗机构临床用血的有关规定，设立临床用血管理委员会，制定我院血液预订、接收、入库、储存、出库、库存预警、临床合理用血等管理制度，完善临床用血申请、审核、监测、分析、评估、改进等管理制度、机制和具体流程。

    （二）临床用血审核包括但不限于用血申请、输血治疗知情同意、适应证判断、配血、取血发血、临床输血、输血中观察和输血后管理等环节，并全程记录，保障信息可追溯，健全临床合理用血评估与结果应用制度、输血不良反应监测和处置流程。

    （三）完善急救用血管理制度和流程，保障急救治疗需要。

    五、内容

    （一）临床用血应严格执行《中华人民共和国献血法》《医疗机构临床用血管理办法》《临床输血技术规范》。

    （二）血液资源必须加以保护、合理应用、避免浪费，杜绝不必要的输血。

    （三）临床医师和输血医技人员应严格掌握输血适应证，正确应用成熟的临床输血技术和血液保护技术，包括成分输血和自体输血等。

    （四）输血科负责临床用血的技术指导和技术实施，确保血液贮存、配血和其他科学、合理用血措施的执行。

    （五）主治医师逐项填写《临床输血申请单》后，按不同输血量，逐级核准签发，连同受血者血样于预定输血日期前由医务人员送交输血科备血。

    （六）同一患者1天申请备血量少于800ml的，由中级职称以上医师（含中级）提出申请，上级医师核准签发。同一患者1天申请备血量在800-1600ml的，由中级职称以上医师（含中级）提出申请，经上级医师审核，科室主任审批签字。同一患者1天申请备血量达到或超过1600ml的，由中级职称以上医师（含中级）提出申请，经上级医师审核，科室主任核准后，报医务处批准（急诊用血除外），急诊用血事后应三个工作日内按照以上要求补办手续。

    （七）决定输血治疗前，经治医师应向患者或其家属说明输同种异体血的不良反应和经血传播疾病的可能性，征得患者或家属同意，并在《输血治疗同意书》上签字。《输血治疗同意书》入病历保存。因抢救生命垂危的患者需要紧急输血，且不能取得患者或其近亲家属意见的，经医院负责人或授权负责人批准后，可以立即实施输血治疗。

    （八）配血合格后，由医务人员到输血科取血。取血与发血双方必须共同查对患者姓名、性别、病案号、科室、床号、血型、血液有效期及配血结果，以及保存血的外观等，准确无误时，双方共同签字后方可发出。

    （九）凡血袋有下列情形之一者，一律不得发出：

    1.标签破损、污浊不清；

    2.血袋破损、漏血；

    3.血液中有明显凝块；

    4.血浆呈乳糜状或暗灰色；

    5.血浆中有明显气泡、絮状物或粗大颗粒；

    6.未摇动时血浆层与红细胞的界面不清或交界面上出现溶血；

    7.红细胞成紫红色；

    8.过期或其他须查证的情况。

    （十）输血前，由两名医护人员核对交叉配血报告单及血袋标签各项内容，检查血袋有无破损渗漏，血液颜色是否正常。准确无误方可输血。输血时，由两名医务人员带病历共同到患者床旁核对患者姓名、性别、年龄、病案号、科室、床号、血型等，确认与配血报告相符，再次核对血液后，用符合标准的输血器进行输血。取回的血应尽快输用，不得自行贮存。输血前将血袋内成分轻轻混匀，避免剧烈震荡。血液内不得加入其他药物，如用不同供血者的血液时，前一袋血输尽后，用静脉注射生理盐水冲洗输血器，再接下一袋血继续输注。整个输血过程应该在血液发出后4小时内完成。

    （十一）疑为溶血性或细菌污染性输血反应，应立即停止输血，用静脉注射生理盐水维护静脉通路，及时报告上级医师，在积极治疗抢救的同时，做以下核对检查：

    1.核对用血申请单、血袋标签、交叉配血试验记录；

    2.核对受血者及供血者血型。用保存于冰箱中的受血者与供血者血样、新采集的受血者血样、血袋中的血样，重测血型、不规则抗体筛选及交叉配血试验；

    3.立即抽取受血者血液加肝素抗凝剂，分离血浆，观察血浆颜色；

    4.立即抽取受血者血液，检测血清胆红素含量、直接抗人球蛋白试验并检测相关抗体效价，如发现特殊抗体应进一步鉴定；

    5.如怀疑细菌污染性输血反应，抽取血袋中血液做细菌培养检验；

    6.尽早检测血常规、尿常规；

    7.必要时，溶血反应发生后5-7小时测血清胆红素等相关检查。

    （十二）输血完毕，医护人员对有输血不良反应的应立即通知输血科，并逐项填写患者输血不良反应报告单，并返还输血科保存。输血科每月统计上报医务处备案。

    （十三）输血后临床医师应对输血进行效果评价，连同输血前评估一起记录并保存病历。

    六、监管

    （一）输血科对临床输血管理进行评价、考核、公示与通报，提出工作持续改进措施并监督实施效果。

    （二）护理部对临床输血全过程中护理质量控制考核、监督，并进行工作持续改进。

    16.分级护理制度

    依据卫生部《综合医院分级护理指导原则（试行）》（卫医政发[2009]49号）、《护理分级标准》（WS/T431-2023）制定本制度。

    一、护理分级方法及依据

    （一）分级方法

    1.入院后应根据患者病情严重程度确定病情等级。

    2.根据患者Barthel指数评定量表总分，确定自理能力的等级。

    3.依据病情等级和（或）自理能力等级，确定患者护理分级。护理级别分为：特级护理、一级护理、二级护理、三级护理。

    4.应根据患者的病情和自理能力的变化动态调整患者护理分级。

    （二）分级依据

    1.符合以下情况之一，可确定为特级护理：

    （1）病情危重，随时可能发生病情变化需要进行监护、抢救的患者。

    （2）维持生命，实施抢救性治疗的重症监护患者。

    （3）各种复杂或大手术后、严重创伤或大面积烧伤的患者。

    2.符合以下情况之一，可确定为一级护理：

    （1）病情趋向稳定的重症患者；

    （2）病情不稳定或随时可能发生变化的患者；

    （3）手术后或者治疗期间需要严格卧床的患者；

    （4）自理能力重度依赖的患者。

    3.符合以下情况之一，可确定为二级护理：

    （1）病情趋于稳定或未明确诊断前，仍需观察，且自理能力轻度依赖的患者；

    （2）病情稳定，仍需卧床，且自理能力轻度依赖的患者；

    （3）病情稳定或处于康复期，且自理能力中度依赖的患者。

    4.病情稳定或处于康复期，且自理能力轻度依赖或无依赖的患者，可确定为三级护理。

    二、分级护理要点

    （一）特级护理要点：

    1.严密观察患者病情变化，随时监测生命体征。

    2.根据医嘱，正确实施治疗、给药措施。

    3.根据医嘱，准确测量出入量。

    4.根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、压力性损伤护理、气道护理及管路护理等，实施安全措施。

    5.为患者保持舒适和功能体位。

    6.实施床旁交接班，备齐急救药品和器材。

    （二）一级护理要点：

    1.每小时巡视患者，观察病情变化。

    2.根据患者病情，为患者测量生命体征。

    3.根据医嘱，正确实施治疗、给药措施。

    4.根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、压力性损伤护理、气道护理及管路护理等，实施安全措施。

    5.对病情不稳定患者实施床旁交接班，备齐急救药品和器材。

    6.提供护理相关的健康指导。

    （三）二级护理要点：

    1.每2小时巡视患者，观察病情变化。

    2.根据患者病情，为患者测量生命体征。

    3.根据医嘱，正确实施治疗、给药措施。

    4.根据患者病情，正确实施护理措施和安全措施。

    5.协助、指导、督导患者进行生活护理。

    6.提供护理相关的健康指导。

    （四）三级护理要点：

    1.每3小时巡视患者，观察患者病情变化。

    2.根据患者病情，测量生命体征。

    3.根据医嘱，正确实施治疗、给药措施。

    4.提供护理相关的健康指导。

    三、分级护理管理制度

    （一）患者入院时护士根据Barthel 指数评定量表对患者的自理能力进行评估并记录。

    （二）医生应根据患者的病情和自理能力开具护理级别医嘱。

    （三）护理级别适时在病历、患者一览表、床头卡上有明确的标识，特级护理、一级护理在患者床头悬挂警示标识。

    （四）医生、护士应根据患者病情和（或）自理能力变化合理、动态调整患者护理级别。

    （五）护士在工作中应当关心和爱护患者，发现患者病情变化，及时与医生沟通。

    （六）严格落实规章制度、岗位职责和行为规范，严格遵守执行技术操作规范、疾病护理常规，保证护理服务质量。

    （七）定期收集患者、家属对护理工作意见和建议，不断改进护理工作。

    （八）加强对护理不良事件的报告，及时调查分析，防范不良事件的发生。促进护理质量持续改进。

    （九）护理部制定分级护理质量评价标准，拟定护理部、片区、科室分级护理质控检查方案进行护理质量评价及检查指导，发现问题及时反馈，及时整改，持续改进护理质量。

    四、分级护理工作标准

    1.患者入院时、病情发生变化时、评估7天后均需对患者进行自理能力评定。

    2.护理级别在住院患者一览表、床头牌上有标记清楚、正确，与医嘱相符。

    3.严格按照护理级别实施各项护理要点。

    4.各留置导管有标识，并记录留置开始时间及更换敷料时间。

    5.遵医嘱正确记录出入量。

    6.正确实施治疗、用药，告知患者用药知识、饮食等注意事项。

    7.对意识障碍的患者有床栏防护措施，床头悬挂警示标识提醒。

    8.护士知晓对患者八知道内容。“八知道”：姓名、诊断、主要病情（阳性结果）、心理状况、治疗（手术名称）、饮食、护理措施、潜在危险及预防措施。

    9.严格执行消毒隔离制度。

    10.向患者及家属做好疾病相关健康指导。

    17.查对制度

    一、“三查八对”、“一注意”内容

    （1）“三查”：操作前查、操作中查、操作后查。

    （2）“八对”：认真严格核对病人床号、姓名、药名、药物浓度、剂量、用法、时间、有效期。

    （3）“一注意”：用药过程中应注意严格观察药效及副作用，做好有关记录。

    （4）患者身份识别方法：使用腕带作为识别患者身份的标识，至少使用患者姓名和住院号两项核对患者身份，确保对正确的患者实施正确的操作。

    二、医嘱查对制度

    （1）处理医嘱，应做到班班查对，处理医嘱者、查对者均需签全名。

    （2）临时医嘱要记录执行时间并签全名，对有疑问的医嘱，问清后方可执行。

    （3）抢救患者时，医生下达口头医嘱，执行者须复诵一遍，然后执行。保留用过的安瓿，患者病情稳定后，经二人核对，方可弃去。

    （4）整理医嘱单后，必须经第二人查对。护士长每周查对医嘱两次。

    三、服药、注射、输液查对制度

    （1）服药、注射、输液时必须严格执行“三查八对”制度。

    （2）备药前要检查药品质量，水剂、片剂注意有无变质，安瓿、针剂有无裂痕，瓶口有无松动，有效期和批号，如不符合要求或标签不清者，不得使用。

    （3）摆药后必须两人核对方可执行。

    （4）易致过敏的药物，给药前应询问有无过敏史；药物过敏者，在床头悬挂醒目的标记。使用毒、麻、限、剧药时，要经过反复核对，用后保留安瓿。给多种药物时，要注意有无配伍禁忌。

    （5）发药、注射时，患者如提出疑问，应及时查对清楚方可执行。

    四、标本采集查对制度

    （1）严格遵医嘱，采集标本前查对。

    （2）根据要求确定容器、采集时间、标本类型、抗凝剂选择、采集量、送检及保存方式等，并通知患者准备。

    （3）标本采集查对内容

    门诊患者查对：科别、姓名、性别、年龄、检测项目、标本（质、量）。

    住院患者查对：科别、住院号、床号、姓名、性别、年龄、检测项目、标本（质、量）。

    （4）采集合血标本时，应由两名护士核对。

    （5）同一患者多张申请单时，认真查对各申请单资料是否一致。

    （6）采集完成后及时送检。

    五、输血查对制度

    （1）到血库取血时，要与血库工作人员查对病员的姓名、床号、住院号、血型、交叉配血试验结果；查对供血者姓名、血型、血袋号、采血日期、血量，血液有无凝血块、溶血、血袋有无破损，血袋标签与配血单内容是否相符。

    （2）输血前必须经两人核对无误后方可输入。

    （3）输血时密切观察输血反应，做好护理记录，保证安全。输血前15分钟，速度不宜过快，密切观察患者，如无输血不良反应，可酌情加快输血速度。

    （4）输血完毕，应保留血袋，以备必要时检查。

    六、手术患者查对制度

    （一）认真执行手术患者的核查制度。

    （二）患者核对

    根据手术通知单和病历核对患者床号、姓名、性别、年龄、腕带标识、诊断、手术名称及部位（左、右）、术前用药、药物过敏试验结果及配血报告。把好“四关”：

    1.接患者之前，与病房护士查对；

    2.进入手术间之前，与巡回护士查对；

    3.进入手术间之后，与麻醉医师查对；

    4.麻醉之前，与手术医师查对。

    （三）器械、耗材查对：查对无菌包外3M指示带、包内灭菌指示卡显示灭菌是否合格，查看手术器械是否齐全、适用，耗材包装是否完整、检查有效期。

    （四）手术物品查对：

    1.认真执行手术物品清点制度；

    2.体腔或深部组织手术使用的器械、缝针、纱布、纱垫等须认真点清数目；

    3.把好四关：手术开始前、关闭体腔前、体腔完全关闭后、皮肤完全缝合后，清点数目相符；

    4.清点责任人：洗手护士、巡回护士、主刀医生。四清点时，洗手、巡回护士应对每件物品唱点两遍并准确记录。

    （五）手术取下的标本由洗手护士与手术者核对后，随同病理检验单送检。

    七、供应室查对制度

    （1）包装器械包时，查对物品是否齐全、配套，性能是否良好，清洁是否符合要求；

    （2）器械、敷料消毒完毕，查对是否注明失效期，并固定位置放置；

    （3）发放器械及各类无菌包时，查对名称、数量及失效期；

    （4）收取器械及各类无菌包时，查对名称与物品是否相符，以及器械的质量及清洁处理情况。

    八、饮食查对制度

    （1）每日查对医嘱后，以饮食单为依据，核对患者床前饮食卡，查对床号、姓名及饮食的种类；

    （2）发放饮食前，查对饮食单与饮食种类是否相符；

    （3）治疗饮食、肠内营养查对品名、剂量、方法；

    （4）就餐前在患者床前再查对一次。

    九、各项诊疗活动（包括标本采集、给药、输血、发放特殊饮食等）患者身份核对方法及流程

    （1）核实医嘱，各项表单的患者基本信息准确无误；

    （2）评估患者一般情况、诊断和目前治疗情况、合作程度等相关信息；

    （3）护士用物准备、患者准备、环境准备适宜；

    （4）核对医嘱及患者身份（输血时需双人查对）；

    （5）操作前查对；

    （6）进行各项诊疗操作操作中查对；

    （7）操作后核对医嘱及患者身份，并给予相关健康指导。

    十、婴儿查对制度

    （1）新生儿入室时，必须认真查对性别、母亲姓名、床号及各种标记和新生儿体检表是否相符，如有误差应立即改正。

    （2）沐浴时应检查手腕标记和包被牌的姓名是否相符，如有脱落者应立即补上。

    （3）出院时必须严格查对出院卡片，医嘱和婴儿的各种标记及婴儿性别、姓名，同姓名者核对出生日期、体重和性别等无误时，方可更衣出院。

    十一、医疗设备设施运行查对制度

    （1）在设备运行前、运行中和运行后，应由两名具备相应资质的工作人员进行查对。

    （2）检查设备是否处于正常工作状态，如电源、显示屏、指示灯等。

    （3）核对设备参数设置是否正确，如频率、电压、温度等。

    （4）检查设备是否按照规定的维护计划进行了保养和维修。

    （5）发现异常情况应立即报告，并按照医疗机构制定的应急预案进行处理。

    十二、医疗环境安全查对制度

    （1）定期对医疗环境进行安全检查，包括消防设施、电气线路、通风设备等。

    （2）定期对医疗设备设施进行检查，确保医疗设备处于正常工作状态，设施完备且符合安全标准。

    （3）定期检查药品和医疗用品，核对药品的名称、剂量、有效期等信息，确保使用正确的药品和用品，并避免使用过期或损坏的物品。

    （4）每日进行环境清洁，定期消毒，确认医疗环境的清洁度和消毒情况，以降低感染传播的风险。

    （5）定期检查医院安全标识和警示标识是否清晰明确，以提醒患者和医务人员注意安全事项。

    （6）定期检查确认应急计划和流程是否健全，包括火灾、地震等突发事件的应对措施是否到位。

    18.信息安全管理制度

    为规范信息安全管理工作，保障医院信息安全，根据医院实际情况制定本制度，望各科室、部门遵照执行。

    一、适用范围：患者诊疗信息收集、存储、使用、传输、处理、发布等参照本制度执行。

    二、医院信息安全管理实施工作责任制和责任追究制，医院成立信息安全管理委员会，院领导牵头各部门主要负责人参与，建立健全医院信息安全管理制度，配备信息安全人员，负责本部门信息安全工作。

    三、医院信息安全归口管理部门为信息科，负责按照《中华人民共和国网络安全法》、《数据安全法》、《中华人民共和国计算机信息系统安全保护条例》、《信息安全等级保护管理办法》等，完善和补充相关制度、设施、设备，确保医院信息安全，同时做好全院信息安全监查以及相关信息发布工作。

    四、党委书记是医院信息安全管理第一责任人。

    五、按照医院《信息系统应急预案》、《网络安全应急预案》，定期组织对患者诊疗信息安全风险评估分析工作。定期开展应急演练，有效预防和处置信息安全突发事件，保护公众利益，维护国家安全、公共安全和社会秩序。

    六、定期开展《信息数据保护、修改、使用管理制度》等制度培训，配合使用数据库审计等技术手段，保障患者诊疗信息管理全流程的安全真实、连续完整、稳定高效、可溯源。 

    七、严格执行《电子病历安全管理制度》、《信息系统工作站管理制度》、《外来人员访问管理制度》等制度，确保患者诊疗信息安全，使用患者诊疗信息时应坚持遵循合法、依规、正当、必要的原则，严禁个人或部门出售或擅自向他人或其他机构提供患者诊疗信息。 

    八、根据谁主管谁审批以及“最小授权”原则，严格执行信息系统账号处置流程，通过纸质、企业公众号等完善审批流程，明确患者诊疗信息使用权限和相关责任。加强《密码安全及数字证书管理制度》等学习、树立信息安全意识，因个人授权信息保管不当造成的不良后果由被授权人承担。 

    九、通过以评促建、评建结合，根据“网络安全等级保护3.0”标准进行测评，提升医院信息安全防护水平。严格执行《信息科机房管理制度》、《存储介质安全保密制度》、《信息科数据保密及数据备份制度》等。根据测评和评审要求，配置必要的安全防护设备、完善安全防护边界。定期开展患者诊疗信息安全自查工作，建立患者诊疗信息系统安全事故责任管理、追溯机制。在发生或者可能发生患者诊疗信息泄露、毁损、丢失的情况时，立即采取补救措施，并按照规定向有关部门报告。