通用医疗三〇二医院
患者安全专项行动方案（2023-2025年）
为进一步提升我院患者安全管理水平，维护患者健康权益，保障患者安全，按照国家卫健委《全面提升医疗质量行动计划（2023-2025年）》《患者安全专项行动方案（2023-2025年）》有关要求，结合医院实际情况，特制订本方案。
一、行动目标
利用3年时间，进一步健全患者安全管理体系，完善制度建设，畅通工作机制，及时消除医疗过程中以及医院环境中的各类风险，尽可能减少患者在医院期间受到不必要的伤害，保障患者安全。连续3年每年至少完成1轮全院巡检排查和全院患者安全专项培训，至2025年末，患者安全管理水平进一步提升，力争每百出院人次主动报告不良事件年均大于2.5例次，低风险病种住院患者死亡率进一步降低。
二、行动范围
全院各部门、科室。
三、组织架构
成立患者安全专项行动领导小组
组 长： 吴 坚 罗华荣
副组长：叶 茂 母齐鸣
成 员：肖海涛 李 义 胡基粮 罗吉敏 山 松 杨奇志 王晓丽 刘明霜 汪朵朵 王 哲 姚启坤 叶贵方 杨旭艳
唐勇胜 季桂安 睦 超 徐 力 李 骏 各临床医技科室主任、副主任及护士长
下设办公室：医务处
办公室主任：胡基粮、罗吉敏
职责：
1、全面统筹推进三年工作方案的实施，组织落实工作任务，协调、沟通职能部门及临床科室定期召开工作推进会，协调解决工作推进中遇到的重大问题；
2、负责医院行动方案的制定和组织实施；
3、负责全院患者安全工作的具体实施、指导、评价和监督检查工作。
四、任务分工
（一）确保医疗服务要素安全。
1、加强药品耗材安全管理。加强药品耗材采购、储存、调配、使用全程管理，对高警示药品及易混淆药品，分别存放并设置警示标识，确保药品耗材存储环境符合要求并处于有效期内，及时清理过期药品耗材。特别是对医院内制剂、高警示药物、毒麻精放等重点药物类别加大管理力度。严格防止假冒伪劣、过期药品耗材流入临床，严禁重复使用一次性耗材，加强患者自带、外购药品使用管理。对可重复使用的耗材，加强洗消、检测管理，及时清除超使用寿命、性能不达标的耗材。
牵头部门：临床药学部、设备科
协作部门：医务处、护理部、后勤保障部、各临床医技科室
2、排查医疗设备设施安全隐患。对我院使用的医疗设备设施进行全面排查，重点关注相关设备设施定期保养检修情况、功能状态，特别是近期进行场地改造、设备设施更新换代、运行机制调整优化的领域要进行细致排查，对变更后的设备设施运行情况进行监测分析，及时发现异常情况并予以有效干预。对事关生命安全的重点领域进行事前审查、事后检测、定期巡检，防止出现因设备设施失检、失修导致的安全问题。同时，加强实验室强酸、强碱、腐蚀、有害、易燃、易爆品的管理，防止腐蚀、灼伤、中毒、水灾、火灾和爆炸等事件的发生。
牵头部门：设备科、武装保卫部
协作部门：医务处、护理部、后勤保障部、各临床医技科室
3、规范医务人员管理。加强医务人员规范管理，明晰各个岗位职责，压实科主任、护士长、医疗团队负责人、值班人员等关键岗位人员的医疗安全责任。强化医务人员临床能力评估，严格按照有关要求对医务人员进行医疗技术、临床带教等授权管理，强化进修人员、规培人员、实习人员以及第三方外聘人员的管理，规范开展临床带教工作，做好风险把控。
牵头部门：医务处、科教处
协作部门：护理部、各临床医技科室
（二）保障医疗服务过程安全。
4、强化检查检验安全管理。严格把握各类检查检验项目的适应症、禁忌症，重点关注无痛检查、内镜检查、有创检查、运动平板试验、磁共振、增强显像或造影等高风险、耗时长或有特殊要求的检查检验项目。在实施检查前，核验患者情况，确保患者已按要求做好准备；检查过程中，密切观察患者状态，及时发现并处理意外情况；检查完成后，根据患者实际情况，引导或护送患者返回。
牵头部门：医务处
协作部门：护理部、设备科、临床药学部、各临床医技科室
5、严格诊疗行为安全管理。在各项诊疗服务过程中，严格把握禁忌证和适应证，严格执行查对制度，防止诊疗对象、部位、措施发生错误，重点关注孕产妇、儿童、老年人、精神或意识障碍患者等特殊人群的情况。积极开展用药全过程管理，确保给药的时间、途径、剂量等准确无误，防止发生药物使用禁忌、配伍禁忌、药物渗漏等情况，及时处理过敏、呕吐、疼痛等不良反应。
牵头部门：医务处
协作部门：临床药学部、护理部、各临床医技科室
6、落实患者日常安全管理。严格落实医疗质量安全核心制度，加强住院患者评估观察，关注患者精神心理状态，及时发现患者病情变化并予以处理，防止患者坠床、跌倒、走失、自残、自杀或伤害其他人员。加强门（急）诊候诊患者管理，建立识别高危患者并予以优先接诊的措施。严格落实医院感染管理要求，规范实施深静脉血栓预防，减少院内感染、深静脉血栓栓塞等不良事件，对接受手术治疗、中心静脉插管、呼吸机辅助呼吸、长期卧床等高风险患者，实现全覆盖监测管理。
牵头部门：护理部、院感科
协作部门：医务处、门诊部、临床药学部、各临床医技科室
7、提高急诊急救能力。按要求在院内重点区域/部门（部位）配置抢救车、除颤仪等急救药品和设备设施，保障相关药品、设备设施随时可用。加强对危急值的管理，保障各种急救绿色通道通畅，确保急危重症患者得到及时救治。负责院内危重症患者识别及抢救、心肺复苏、气管插管等应急处置。建立医疗安全应急响应机制，制定应对群死群伤、突发传染病等突发公共卫生事件的预案并加强演练。
牵头部门：医务处
协作部门：急诊科、设备科、临床药学部、护理部、各临床医技科室
8、保障诊疗信息安全。提高对信息安全的重视程度，按要求对我院内部的信息系统采取信息安全等级保护措施，加强账号信息和权限管理，定期开展文档核验、漏洞扫描、渗透测试等多种形式的安全自查，防止数据泄露、毁损、丢失，严禁任何人擅自向他人或其他机构提供患者诊疗信息。同时，做好信息系统容灾备份，建立信息系统应急处置预案，并制定医院信息系统局部或全部瘫痪状况下临床运行处置预案。
牵头部门：信息科
协作部门：医务处、急诊科、设备科、临床药学部、护理部、各临床医技科室
（三）优化患者安全管理机制。
9、健全常态化管理体系。进一步建立健全患者安全管理相关组织架构，明确部门及其岗位职责，建立工作制度、完善工作流程并严格落实。将患者安全工作纳入院周会、质量安全月刊，督促指导各部门、各科室精准开展患者安全改进工作。探索建立长效数据动态监测平台，合理应用质量管理工具，开展回顾性分析、横断面监测、前瞻性预警，及时识别风险，及早干预，减少不良事件发生。同时，加强医院投诉管理，建立患者诉求快速响应机制，强化投诉信息闭环管理，实现“一个诉求解决一类问题”。
牵头部门：医务处、行风办、法律事务部、
协作部门：信息中心、设备科、临床药学部、护理部各临床医技科室
10、完善不良事件报告处理机制。按照医疗质量（安全）不良事件（以下简称不良事件）分类标准（附件2），向国家医疗质量安全不良事件报告与学习平台（https://quality.ncis.cn/platform-home）上报不良事件信息。加强强制上报类事件管理，倡导主动上报与积极处置并重的处理模式，形成非惩罚性报告机制和激励机制。鼓励医院积极建立内部不良事件信息报告平台，重点关注医疗质量隐患问题或未造成严重不良后果的负性事件，对不良事件反映出的安全隐患开展重点整改，采取有针对性的措施预防不良事件的发生。
牵头科室：医务处
协作科室：法律事务部、护理部、设备科、药学部、各临床医技科室
11、提升全员安全意识。围绕相关法律法规、医疗质量安全核心制度、年度国家医疗质量安全改进目标、质量管理工具等内容，建立患者安全培训课程。按年度制定医院患者安全管理培训计划，实施以提升患者安全为核心的全员教育培训，加强对非医务人员和第三方服务人员的培训，特别是加强对直接服务于患者的后勤人员、护理员的培训。通过院报、学习会、专栏/刊、信息平台等多种方式提升信息获取和知识传播的持续性，并在每年世界患者安全日前后组织开展患者安全集中宣传活动，不断提升全员安全意识与管理水平。
牵头部门：医务处
协作部门：院办公室、护理部、后勤保障部、信息中心、各临床医技科室
12、构建良好患者安全文化。充分发挥文化建设在患者安全管理工作中的导向作用。将构建患者安全文化纳入医院发展建设总体目标，统筹规划，营造人人重视安全，人人落实安全，主动报告、有效沟通，从错误中学习的非惩罚性患者安全管理文化氛围，引导全员积极参与患者安全。积极开展覆盖患者诊疗全过程的健康教育，引导患者及家属参与患者安全管理，探索为患方提供不良事件上报途径。
牵头部门：院办公室
协作部门：医务处、法律事务部、信息科、护理部、各临床医技科室
五、行动步骤
(一)启动阶段(2023年9月)
医院制定下发行动工作方案，启动行动。针对各项改进项目明确牵头部门、协作部门，各牵头部门及相关责任人，针对牵头条款制定出具体方案或者改进提升办法，明确具体事项的整改推进责任人。根据全院统一规划，各协作部门设定本项目推进任务及时间节点报医务处，医务处统一汇总后印发《医院患者安全专项行动方案(2023-2025年)各部门任务分解与时间进度表》。医务处负责督导日常各部门工作推动与定期追踪工作，定期向医院患者安全专项行动领导小组汇报工作进展。
（二）实施阶段（2023年12月-2025年9月）
各部门按《医院全面提升医疗质量工作行动方案方案(2023-2025 年)各部门务分解与时间进度表》年度进行工作安排与定期工作总结。各部门科室组建专项问题推动小组，要按照本方案分别落实工作，针对性制定改进计划，指导检查推动临床医技科室开展持续改进工作。各临床医技科室及科室质量控制小组结合三级医院评审标准2023版本、国家卫健委发布的各专业医疗质量质控指标、限制性医疗技术管理指标相结合，梳理整合一套三年持续改进方案中分支项目的定期考核数据质量指标，定期分析研究质量指标，不断持续改进，同时将指标监控与医院内部绩效考核相结合。
医务处负责按年度进行工作部署和工作总结，逐步健全和优化患者安全管理工作体系和机制，落实管理要求，消除患者安全隐患，实现患者安全持续改进。
（三）总结阶段（2025年10月-12月）
在各部门各科室总结的基础上，医院对患者安全提升工作进行全面总结评估，提高患者安全，提升工作经验，通报巡查各科室发现的典型案例，加强行动工作成效宣传，营造良好舆论氛围。
五、工作要求
（一）强化组织领导，推动项目落地。医院建立以党委书记、院长为首的领导小组，明确各牵头部门协作部门在工作中的任务要求。各科室要充分认识保障患者安全行动计划的重要意义，以对人民健康高度负责任的态度抓好工作落实。各科室负责人要亲自抓，明确责任人员、分解工作任务、定期开展自查自纠，聚焦重点部门、重点环节和重点领域，提高风险识别能力，主动报告患者安全风险隐患，对发现的隐患与问题逐项研究，以问题为导向开展改进工作，将工作落到实处。
（二）鼓励全员参与，实现多元共治。各部门各科室要进一步巩固患者安全意识和“以患者为中心”的服务理念，从多维度、多层面挖掘先进典型，充分宣传推广，营造良好氛围，充分调动医务人员与社会各界参与行动的积极性，努力构建“政府主导-医院主体-社会协同-患者参与”的患者安全多元共建共治新格局。
（三）做好政策协同与医院考核相结合。医院建立健全相关制度规范并加强日常监管，建立完善的患者指标监控体系，充分利用医院评审、绩效考核、各专业质量指标、等工作抓手，将考核结果与医院内部绩效挂钩，将患者安全工作落实，推动患者安全持续改讲。各职能部门将本方案作为修订有关考核指标的重要参考。
（四）持续改进提升，形成长效机制。各科室按照“全员意识强化、全面系统优化、全程积极参与、落实预防为主、推进持续改进”的原则，构建长效运行管理机制，形成预防、处置、反馈、分析、改进的闭环管理模式。并将工作中形成的好经验、好做法及时转化为制度要求，为我院医疗安全持续改进工作奠定更为坚实的基础。
中国贵航集团三〇二医院
2023年11月22日
